Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pelengkap Kls XIIPA6

    Diunggah oleh

    Junus Saekoko
    117 tayangan180 halaman
    HHH

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    HHH

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    117 tayangan180 halaman

    Pelengkap Kls XIIPA6

    Diunggah oleh

    Junus Saekoko
    HHH

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 180

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALBERTH YUSUF ADRIAN KAUSE

    NISN / NIS
    0061325315 / 11371

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALBERTH YUSUF ADRIAN KAUSE


    2. Nomor Induk/NISN : 11371 / 0061325315
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kupang, 27 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : PEMANCAR
    9. Nomor Telepon Rumah : 082145193648
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Abimelek Kause
    b. Ibu : Naomi Veby A. Laos
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALEXANDRIA MARCHEILLA QUEEN KITU

    NISN / NIS
    0064106475 / 11372

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALEXANDRIA MARCHEILLA QUEEN KITU


    2. Nomor Induk/NISN : 11372 / 0064106475
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : BENA, 09 Maret 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke :
    8. Alamat Peserta Didik : Laukmone
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236080739
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Abner S Y Kitu
    b. Ibu : YOAN SUSANTY LOELAN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa : Daud R I Lede
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wirausaha

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALVENA JOCHELA HANA

    NISN / NIS
    0068208436 / 11373

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALVENA JOCHELA HANA


    2. Nomor Induk/NISN : 11373 / 0068208436
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kapan, 02 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Embun Mollo
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Amos A. S. E. Hana
    b. Ibu : Novryanti Mau
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CHRISTOFEL FERDINANSYAH TALLO

    NISN / NIS
    0057769216 / 11374

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CHRISTOFEL FERDINANSYAH TALLO


    2. Nomor Induk/NISN : 11374 / 0057769216
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kupang, 04 Oktober 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jln. Merdeka No.11
    9. Nomor Telepon Rumah : 081339356404
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Frans Daromes Tallo
    b. Ibu : Martha Halena Filpin Pah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EGA NANDANA

    NISN / NIS
    0055517811 / 11375

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EGA NANDANA


    2. Nomor Induk/NISN : 11375 / 0055517811
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Klaten, 19 November 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Oekefan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081292207544
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : GUNADI
    b. Ibu : WAHYU ARI SALAMAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ELDY THIMOTIUS HEKBOY

    NISN / NIS
    0063502618 / 11376

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ELDY THIMOTIUS HEKBOY


    2. Nomor Induk/NISN : 11376 / 0063502618
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 29 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Gitar No. 2
    9. Nomor Telepon Rumah : 081353278917
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ELVRI DEDDY ROUMELUS HEKBOY
    b. Ibu : JENI ELISABET KONDATANA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FICE MAMBAIT

    NISN / NIS
    0068160096 / 11377

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FICE MAMBAIT


    2. Nomor Induk/NISN : 11377 / 0068160096
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Teas, 01 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Oebesa
    9. Nomor Telepon Rumah : 081338189966
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Danial Mambait
    b. Ibu : Sufia Mambait
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GILANG ILHAM DZULHIMALUDIN PAOH

    NISN / NIS
    0065359539 / 11378

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GILANG ILHAM DZULHIMALUDIN PAOH


    2. Nomor Induk/NISN : 11378 / 0065359539
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 29 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JALAN CENDANA
    9. Nomor Telepon Rumah : 081392455589
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Said Paoh
    b. Ibu : KASDIANA TAHIR
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GILBERT CLOSE KAYSIR

    NISN / NIS
    0067900583 / 11379

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GILBERT CLOSE KAYSIR


    2. Nomor Induk/NISN : 11379 / 0067900583
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 10 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Karang Siri
    9. Nomor Telepon Rumah : 085239211787
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sefnat Gasper Kaysir
    b. Ibu : Natali Ratu Raja
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GLENN BENEDICTUS BANU

    NISN / NIS
    0065634069 / 11380

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GLENN BENEDICTUS BANU


    2. Nomor Induk/NISN : 11380 / 0065634069
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kupang, 31 Desember 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JLN BOUGENVILLE
    9. Nomor Telepon Rumah : 081338978650
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Vinsensius Banu
    b. Ibu : Bertha Ratu Rihi
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GREYNANDO APRIANUS NENOMETA

    NISN / NIS
    0064276049 / 11381

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GREYNANDO APRIANUS NENOMETA


    2. Nomor Induk/NISN : 11381 / 0064276049
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 25 November 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Oekafan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085253111749
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Maxi Nenometa
    b. Ibu : DORTIYA YANE BANFATIN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wirausaha
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa : MARIANA BANFATIN
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : PNS/TNI/Polri

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HANSER ALJA NENOBAIS

    NISN / NIS
    0066072854 / 11382

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HANSER ALJA NENOBAIS


    2. Nomor Induk/NISN : 11382 / 0066072854
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 09 Februari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : TAUBNENO
    9. Nomor Telepon Rumah : 082340804334
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SIMON P. J. NENOBAIS
    b. Ibu : ERLENGKY M. MANU
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HESNI MERIANA SELAN

    NISN / NIS
    0052165959 / 11383

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HESNI MERIANA SELAN


    2. Nomor Induk/NISN : 11383 / 0052165959
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Oebobo, 13 Mei 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Oebobo
    9. Nomor Telepon Rumah : 081238024941
    10. Sekolah Asal : SMP NEGERI BATUPUTIH
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Joni E. Selan
    b. Ibu : Imelda Mefenat
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    I'IN JULIANTRY ISU

    NISN / NIS
    0068296402 / 11384

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : I'IN JULIANTRY ISU


    2. Nomor Induk/NISN : 11384 / 0068296402
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 23 Juli 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Nunumeu
    9. Nomor Telepon Rumah : 0852112212551
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : AMRAM MAHER DIONISIUS ISU
    b. Ibu : YERFIANA MARTEDA ADONIA BOIMAU
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JEAVILT EASTMEN SEO

    NISN / NIS
    0068597917 / 11385

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JEAVILT EASTMEN SEO


    2. Nomor Induk/NISN : 11385 / 0068597917
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 12 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Oepuah
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236076487
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : YASON ONISIMUS SEO
    b. Ibu : SARTI D.A. TON
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JEFON GERRANRD KUDJI

    NISN / NIS
    0067936148 / 11386

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JEFON GERRANRD KUDJI


    2. Nomor Induk/NISN : 11386 / 0067936148
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 10 Juli 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : kampung sabu
    9. Nomor Telepon Rumah : 085239251218
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : MARKUS MIKHAEL KUDJI
    b. Ibu : JEKRI AFLIANA ENGGELINA PADJI RATU
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JIMMY RUDOLFO NOMENI

    NISN / NIS
    0067530642 / 11387

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIMMY RUDOLFO NOMENI


    2. Nomor Induk/NISN : 11387 / 0067530642
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 15 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL. GAHARU NO. 3
    9. Nomor Telepon Rumah : 085239792355
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : NIGER O. NOMENI
    b. Ibu : BATRIA FETO ANDRIATI BIEN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JIOZEN NOEL VALENTINO MELLA

    NISN / NIS
    0068110453 / 11388

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIOZEN NOEL VALENTINO MELLA


    2. Nomor Induk/NISN : 11388 / 0068110453
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : KUPANG, 10 Februari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kesetnana
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236082578
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ARI ALFRET MELLA
    b. Ibu : NURYANTI TAOPAN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JOISHAKMALARIBA TAHEY

    NISN / NIS
    0059009139 / 11390

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JOISHAKMALARIBA TAHEY


    2. Nomor Induk/NISN : 11390 / 0059009139
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kupang, 10 Juni 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Santian
    9. Nomor Telepon Rumah : 082147952183
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Marten Tahey
    b. Ibu : Juliana CH.E.F.Helmi Biaf
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Lainnya
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JONATAN YEDIJA SNAE

    NISN / NIS
    0065267834 / 11389

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JONATAN YEDIJA SNAE


    2. Nomor Induk/NISN : 11389 / 0065267834
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 28 Januari 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : OENASI
    9. Nomor Telepon Rumah : 082145742215
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : PETRUS SNAE
    b. Ibu : JUSNY M.O TAPATAB
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JUVEREN MARYENDA RINA SELAN

    NISN / NIS
    0062071380 / 11391

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JUVEREN MARYENDA RINA SELAN


    2. Nomor Induk/NISN : 11391 / 0062071380
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : OENUNUH, 21 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Oenunuh
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236073332
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DANIAL SELAN
    b. Ibu : ENCI O. MISSA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KESYA KHARENHAPUKH PELLOKILA

    NISN / NIS
    0066391541 / 11392

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KESYA KHARENHAPUKH PELLOKILA


    2. Nomor Induk/NISN : 11392 / 0066391541
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Soe, 14 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Bougenvile No. 48
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236076514
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ferdinand Jexon Pellokila
    b. Ibu : Helmy Sirela Henukh
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KOMANG ANDRA RESTI ZALSHA BUDIARMA

    NISN / NIS
    0062446785 / 11393

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KOMANG ANDRA RESTI ZALSHA BUDIARMA


    2. Nomor Induk/NISN : 11393 / 0062446785
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 25 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL. BRIGJEN KATAMSO
    9. Nomor Telepon Rumah : 081238378481
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : I WAYAN BUDIARMA
    b. Ibu : ANITA HEREWILA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LODEWIK NUBATONIS

    NISN / NIS
    0063905345 / 11394

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LODEWIK NUBATONIS


    2. Nomor Induk/NISN : 11394 / 0063905345
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Ruteng, 28 Maret 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Nunumeu
    9. Nomor Telepon Rumah : 082145265374
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hason Nubatonis
    b. Ibu : Kristiana Sarong
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NATRI L.D NOKAS

    NISN / NIS
    0068907047 / 11395

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NATRI L.D NOKAS


    2. Nomor Induk/NISN : 11395 / 0068907047
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : PEUTANA, 21 Maret 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : Peutana
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236073157
    10. Sekolah Asal : SMP N 3 SOE
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Gasper Nokas
    b. Ibu : RANCE NAHAK
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PAUL CHRISTOFEL MAURIDS FAY

    NISN / NIS
    0064353201 / 11396

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PAUL CHRISTOFEL MAURIDS FAY


    2. Nomor Induk/NISN : 11396 / 0064353201
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 05 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Km 2
    9. Nomor Telepon Rumah : 081339773150
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : GLORY ANDARINYO FAY
    b. Ibu : APRIL ROSITA NINGRUM
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RADITH IMANUEL NAATONIS

    NISN / NIS
    0069467995 / 11397

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RADITH IMANUEL NAATONIS


    2. Nomor Induk/NISN : 11397 / 0069467995
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Soe, 30 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Maonsin
    9. Nomor Telepon Rumah : 081322979527
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Zadrakh J. Naatonis
    b. Ibu : Verawati Naomi Lado
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    REZCKY WILLSON MALENSANG

    NISN / NIS
    0069285961 / 11398

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : REZCKY WILLSON MALENSANG


    2. Nomor Induk/NISN : 11398 / 0069285961
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 29 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : JL. MOCH. YAMIN
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236077508
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DJEMI MALENGSANG
    b. Ibu : MERYATI ROHI LADO
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RISKHA NUR JANNAH

    NISN / NIS
    0063322385 / 11399

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RISKHA NUR JANNAH


    2. Nomor Induk/NISN : 11399 / 0063322385
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kupang, 24 November 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Oenasi
    9. Nomor Telepon Rumah : 082247033174
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ACO
    b. Ibu : AISYAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIVALDO GIDEON TALLO

    NISN / NIS
    0065206978 / 11400

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIVALDO GIDEON TALLO


    2. Nomor Induk/NISN : 11400 / 0065206978
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 13 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : KAMPUNG SABU
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236073231
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : OLDI J.M TALLO
    b. Ibu : SESILIA UY
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Sudah Meninggal
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ROSI PRISKILA FAHIKH

    NISN / NIS
    0066987437 / 11401

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ROSI PRISKILA FAHIKH


    2. Nomor Induk/NISN : 11401 / 0066987437
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : OFU, 21 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KUATAE
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ALEKSIUS FAHIKH
    b. Ibu : SARA BENU
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SANDY NATONIS

    NISN / NIS
    0057730157 / 11402

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SANDY NATONIS


    2. Nomor Induk/NISN : 11402 / 0057730157
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kapan, 28 Oktober 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Nonohonis
    9. Nomor Telepon Rumah : 081236072505
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Johanis Natonis
    b. Ibu : Juni J.H Boymau
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SARLIYANTI WITHA ANGELA OEMATAN

    NISN / NIS
    0063774577 / 11403

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SARLIYANTI WITHA ANGELA OEMATAN


    2. Nomor Induk/NISN : 11403 / 0063774577
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 08 Februari 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Rote
    9. Nomor Telepon Rumah : 081144262747
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Dominggus Simon Oematan
    b. Ibu : Sarlota Naluk
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VIRABELA DJA PERSULESY

    NISN / NIS
    0063207833 / 11404

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VIRABELA DJA PERSULESY


    2. Nomor Induk/NISN : 11404 / 0063207833
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TEPAS, 14 Februari 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : TEPAS
    9. Nomor Telepon Rumah : 082147236978
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DELFI CH. PERSULESY
    b. Ibu : BENDELINA LUDJI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VLORENCIA DIANA JELITHANY WINI TADU BALELAY

    NISN / NIS
    0054802210 / 11405

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VLORENCIA DIANA JELITHANY WINI TADU BALELAY
    2. Nomor Induk/NISN : 11405 / 0054802210
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 16 November 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Gunung Mollo
    9. Nomor Telepon Rumah : 082235027927
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : JOSEPH DAVID L.I.W BALELAY
    b. Ibu : VEBBY LIANA LOBO
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZADRAK NATALINO DETHAN

    NISN / NIS
    0063495861 / 11406

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 SOE


    NPSN : 50307294

    NIS/NSS/NDS : 301240301004

    Alamat Sekolah : Jalan Prof Dr.W.Z Yohanes No 33 SoE


    Kelurahan / Desa : Soe

    Kecamatan : Kec. Kota Soe

    Kota/Kabupaten : Kab. Timor Tengah Selatan

    Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur

    Website : http://www.smansasoe.sch.id

    E-mail : smansasoe@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZADRAK NATALINO DETHAN


    2. Nomor Induk/NISN : 11406 / 0063495861
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SOE, 26 Desember 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kakatua No. 66
    9. Nomor Telepon Rumah : 081386770543
    10. Sekolah Asal :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 16 Juli 2021
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ALDRON JEKSON DETHAN
    b. Ibu : LIDIANY KATARINA NENOHAI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    , 16 Juli 2021
    Kepala Sekolah

    Drs. Jibrael Yoram Issu,M.Pd


    NIP. 196301111992031005
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai