Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF 20221 R X9 Pelengkap Kls X9

    Diunggah oleh

    Boyke Panggabean
    44 tayangan175 halaman
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa SMA bernama Alfi Khairi Mumtaz dan Allisya Amartya Frazchilla yang bersekolah di SMAN 12 Medan. Terdapat informasi tentang nama, NISN, tempat dan tanggal lahir, alamat, orang tua, dan kepala sekolah.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa SMA bernama Alfi Khairi Mumtaz dan Allisya Amartya Frazchilla yang bersekolah di SMAN 12 Medan. Terdapat informasi tentang nama, NISN, tempat dan tanggal lahir, alamat, orang tua, dan kepala sekolah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    44 tayangan175 halaman

    PDF 20221 R X9 Pelengkap Kls X9

    Diunggah oleh

    Boyke Panggabean
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa SMA bernama Alfi Khairi Mumtaz dan Allisya Amartya Frazchilla yang bersekolah di SMAN 12 Medan. Terdapat informasi tentang nama, NISN, tempat dan tanggal lahir, alamat, orang tua, dan kepala sekolah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 175

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALFI KHAIRI MUMTAZ

    NISN / NIS
    0075470718 / 14582

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALFI KHAIRI MUMTAZ


    2. Nomor Induk/NISN : 14582 / 0075470718
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 26 April 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Inspeksi Komp. Griya Marelan Blok C-36
    9. Nomor Telepon Rumah : 081396144205
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Rudiansyah, SPT
    b. Ibu : Teti Khairani Nasution
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALLISYA AMARTYA FRAZCHILLA

    NISN / NIS
    0065579794 / 14584

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALLISYA AMARTYA FRAZCHILLA


    2. Nomor Induk/NISN : 14584 / 0065579794
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 14 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL. GAPERTA XII K 46
    9. Nomor Telepon Rumah : 081264992339
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Lilik Jumadiono
    b. Ibu : NURMALAN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANGEL YOSELIN TAMPUBOLON

    NISN / NIS
    0058004944 / 13927

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANGEL YOSELIN TAMPUBOLON


    2. Nomor Induk/NISN : 13927 / 0058004944
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 02 Agustus 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : jln ayahanda
    9. Nomor Telepon Rumah : 081266739794
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 14 Desember 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Johannes Tampubolon
    b. Ibu : Linawati Sinaga
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wirausaha
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 14 Desember 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ASTRI ANJANI SIHOMBING

    NISN / NIS
    0083326753 / 14597

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ASTRI ANJANI SIHOMBING


    2. Nomor Induk/NISN : 14597 / 0083326753
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 31 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kapten Muslim Gg Sepakat No. 18
    9. Nomor Telepon Rumah : 081360596890
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Jones Sihombing
    b. Ibu : Riddi Lantiama Br. Sipayung
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    BINTANG LAMASI BUTAR BUTAR

    NISN / NIS
    0076605103 / 14611

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : BINTANG LAMASI BUTAR BUTAR


    2. Nomor Induk/NISN : 14611 / 0076605103
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 17 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pembangunan gg Dame No. 23-A
    9. Nomor Telepon Rumah : 082283607672
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Jonnedy Butar Butar, ST
    b. Ibu : Irayani Sinaga, SS
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CAHYO AGUSTI YUDISTIRA

    NISN / NIS
    0079674983 / 14615

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CAHYO AGUSTI YUDISTIRA


    2. Nomor Induk/NISN : 14615 / 0079674983
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 28 April 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : ASRAMA YON ZIPUR 1
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895329119277
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : PAHLIL KUSWANTO
    b. Ibu : LINDAWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CHAIRUNNISA RANGKUTI

    NISN / NIS
    0072585656 / 14618

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CHAIRUNNISA RANGKUTI


    2. Nomor Induk/NISN : 14618 / 0072585656
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 28 Februari 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL. KAPTEN MUSLIM
    9. Nomor Telepon Rumah : 082362560414
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : CHAIDIR MUSTAFA RANGKUTI
    b. Ibu : ROSMAINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CHRISTOBERG GRACIA THEO GULTOM

    NISN / NIS
    0073110636 / 14624

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CHRISTOBERG GRACIA THEO GULTOM


    2. Nomor Induk/NISN : 14624 / 0073110636
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 06 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jln. DI. Panjaitan
    9. Nomor Telepon Rumah : 083870986525
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : T.Y.F. Julius Gultom
    b. Ibu : Paulina Betty
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DINIA PUTRI RAMADHANI

    NISN / NIS
    0069159267 / 14647

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DINIA PUTRI RAMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : 14647 / 0069159267
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 16 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JLN KAPTEN MUSLIM GG. SOLO NO. 7-A
    9. Nomor Telepon Rumah : 081367926429
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ZULKIFLI
    b. Ibu : SISMITA NENGSIH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EUNIKE

    NISN / NIS
    0074263556 / 14657

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EUNIKE


    2. Nomor Induk/NISN : 14657 / 0074263556
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 08 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : JL. PERKUTUT GG MULIA
    9. Nomor Telepon Rumah : 082278122741
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BONAR LUMBAN RAJA
    b. Ibu : R. TAMPUBOLON
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FIQI ZAKWAN ARFANSYAH

    NISN / NIS
    0064391261 / 14670

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FIQI ZAKWAN ARFANSYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 14670 / 0064391261
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 05 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Darma No. 157 Lk VI Medan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081263773005
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : M. Irwansyah
    b. Ibu : Heny Triana
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FRANS RUBEN SITORUS

    NISN / NIS
    0072246488 / 14674

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FRANS RUBEN SITORUS


    2. Nomor Induk/NISN : 14674 / 0072246488
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 02 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jalan Gaperta Gg. Pentakosta Lk III No 103
    9. Nomor Telepon Rumah : 081262393310
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Herwin Sitorus
    b. Ibu : Sappe Tio Rasmi Napitupulu
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wirausaha
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GLEDIS FANI DEWI MARSELA S

    NISN / NIS
    0079445681 / 14685

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GLEDIS FANI DEWI MARSELA S


    2. Nomor Induk/NISN : 14685 / 0079445681
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 29 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL Karya III No 22
    9. Nomor Telepon Rumah : 081263073085
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP MARKUS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : R. AHAT MARULI TUA S
    b. Ibu : VERONIKA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    INOLA HUANNI PUTRI BERUTU

    NISN / NIS
    0075394961 / 14700

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : INOLA HUANNI PUTRI BERUTU


    2. Nomor Induk/NISN : 14700 / 0075394961
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 29 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Merdeka Asrama Puslatpur
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895348250405
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP FREE METHODIST 1
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Enjar Berutu
    b. Ibu : Roos Dina Sriyenti Purba
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    IQAL AULIA FAWWAS

    NISN / NIS
    0068953683 / 14703

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : IQAL AULIA FAWWAS


    2. Nomor Induk/NISN : 14703 / 0068953683
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 24 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Mawar Raya No. 11
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Retno Yunita Bangun
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JIHAN SYAFIRA TSURAYA

    NISN / NIS
    0074771982 / 14710

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIHAN SYAFIRA TSURAYA


    2. Nomor Induk/NISN : 14710 / 0074771982
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bekasi, 30 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Jati Komp Mutiara Jati Indah Blok C No. 7C
    9. Nomor Telepon Rumah : 083187833463
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ZALDY JG ISKANDAR
    b. Ibu : Yenny
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JUWITA AMALIA JOETHAN

    NISN / NIS
    0072993497 / 14727

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JUWITA AMALIA JOETHAN


    2. Nomor Induk/NISN : 14727 / 0072993497
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 07 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kapten Muslim Gg Sehati No.212
    9. Nomor Telepon Rumah : 081264452712
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Djamal Joethan
    b. Ibu : NURZANAH BR BERUTU
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KENAN JORDY SIMANJUNTAK

    NISN / NIS
    0082882573 / 14728

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KENAN JORDY SIMANJUNTAK


    2. Nomor Induk/NISN : 14728 / 0082882573
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 20 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Penampungan I
    9. Nomor Telepon Rumah : 083875994247
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tunggul Manahan Simanjuntak
    b. Ibu : RUSMAIDA GULTOM
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MARSYA OLIVIA BR. SIAHAAN

    NISN / NIS
    0073366151 / 14752

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MARSYA OLIVIA BR. SIAHAAN


    2. Nomor Induk/NISN : 14752 / 0073366151
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 14 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl, Flamboyan IV No.88
    9. Nomor Telepon Rumah : 081395842134
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hendri Perjuangan Siahaan
    b. Ibu : Nurhayati Br. Hutapea
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MICHAEL VALENTINO KARO KARO

    NISN / NIS
    0079636774 / 14756

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MICHAEL VALENTINO KARO KARO


    2. Nomor Induk/NISN : 14756 / 0079636774
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 29 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Seroja II No. 171
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tenteram Karo karo
    b. Ibu : Dameria br. Tarigan
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MICHALLE VANESSA SITUMORANG

    NISN / NIS
    0076085866 / 14757

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MICHALLE VANESSA SITUMORANG


    2. Nomor Induk/NISN : 14757 / 0076085866
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 02 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kapten Sumarsono Simpang Eka Prasetya
    9. Nomor Telepon Rumah : 081260826637
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sutan Peris H. Situmorang
    b. Ibu : TUTI IRAWATI TAMBUNAN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOHAMMAD SADDAT LUBIS

    NISN / NIS
    0063396059 / 14760

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD SADDAT LUBIS


    2. Nomor Induk/NISN : 14760 / 0063396059
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Purwokerto, 14 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Aster IV No 216
    9. Nomor Telepon Rumah : 081263789607
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Parlindungan M. Lubis
    b. Ibu : Pujo Astuti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD HABIBI SIRAIT

    NISN / NIS
    0089091907 / 14765

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD HABIBI SIRAIT


    2. Nomor Induk/NISN : 14765 / 0089091907
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 09 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : JL. MAWAR RAYA NO. 10
    9. Nomor Telepon Rumah : 085830189591
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ISMAIL SIRAIT
    b. Ibu : FEBRIYANTI KOTO
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa : ISMAIL SIRAIT
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD WIRADHIKA SIAGIAN

    NISN / NIS
    0076165794 / 14774

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD WIRADHIKA SIAGIAN


    2. Nomor Induk/NISN : 14774 / 0076165794
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Ponegoro
    9. Nomor Telepon Rumah : 081377721292
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : MUHAMMAD AMIN ARIFIN SIAGIAN
    b. Ibu : Rosliyah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NAISYA HADAWI MULKI

    NISN / NIS
    0073507239 / 14778

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAISYA HADAWI MULKI


    2. Nomor Induk/NISN : 14778 / 0073507239
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAKARTA, 02 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL. KOMPLEK
    9. Nomor Telepon Rumah : 081283840436
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ARI GALIH GUMIRLANG
    b. Ibu : VILIYENI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PUTRI SYATIVA GUSWIRA

    NISN / NIS
    0071605797 / 14802

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PUTRI SYATIVA GUSWIRA


    2. Nomor Induk/NISN : 14802 / 0071605797
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 25 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke :
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Aster 3 No. 205
    9. Nomor Telepon Rumah : 08887711961
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Kartika Dwi Ubaya Paksi
    b. Ibu : Lailan Sahara Manurung
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RAFA MAULANA REFSYAH

    NISN / NIS
    0082052881 / 14805

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RAFA MAULANA REFSYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 14805 / 0082052881
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 03 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun II Jln. Karya II No. 197
    9. Nomor Telepon Rumah : 088708625221
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Refi Armansyah
    b. Ibu : Siti Hadijah Pulungan
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    REINHARD JEREMIA LUBIS

    NISN / NIS
    0078040146 / 14815

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : REINHARD JEREMIA LUBIS


    2. Nomor Induk/NISN : 14815 / 0078040146
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 23 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.Kamboja Raya No.140
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895601198326
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Fran Jhonson P. Lubis
    b. Ibu : Nursiti Delima
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    STEVEN DWIMARCH PURBA

    NISN / NIS
    0071864359 / 14847

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : STEVEN DWIMARCH PURBA


    2. Nomor Induk/NISN : 14847 / 0071864359
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 28 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : jl. Bakti Luhur No. 11 A
    9. Nomor Telepon Rumah : 081276172841
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Daulat Jhon Fery Purba, SH
    b. Ibu : Hervina Yulia Saragih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    STHEFHANY CHRISTIANI SIANTURI

    NISN / NIS
    0071893098 / 14849

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : STHEFHANY CHRISTIANI SIANTURI


    2. Nomor Induk/NISN : 14849 / 0071893098
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 03 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kamboja Raya No. 82
    9. Nomor Telepon Rumah : 081372849170
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Camalov Sianturi
    b. Ibu : Nova Nita Lumban Gaol
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    TRY BAYZURA

    NISN / NIS
    0075629132 / 14868

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : TRY BAYZURA


    2. Nomor Induk/NISN : 14868 / 0075629132
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 07 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.matahari raya no.200
    9. Nomor Telepon Rumah : 081381073863
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mardi
    b. Ibu : Rohani Nasution
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VERAWATI BR NAINGGOLAN

    NISN / NIS
    0075046504 / 14873

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VERAWATI BR NAINGGOLAN


    2. Nomor Induk/NISN : 14873 / 0075046504
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 28 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : TANJUNG 8 NO. 222
    9. Nomor Telepon Rumah : 085668133058
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : HEMMAN NAINGGOLAN
    b. Ibu : HERLINA BR HUTAPEA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    YAN FRANS STEVAN PIO SERANG

    NISN / NIS
    0077184650 / 14878

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : YAN FRANS STEVAN PIO SERANG


    2. Nomor Induk/NISN : 14878 / 0077184650
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 30 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Karya IV No. 2
    9. Nomor Telepon Rumah : 082361893329
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Markus Serang
    b. Ibu : Flovetina Manurung
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    YUDA FAHRIDHO BAKO

    NISN / NIS
    0078383820 / 14881

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : YUDA FAHRIDHO BAKO


    2. Nomor Induk/NISN : 14881 / 0078383820
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 29 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Seroja V No. 42
    9. Nomor Telepon Rumah : 081360598469
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Untung Bako
    b. Ibu : Fatimah Simalango
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZAHRATUN SALBIAH LUBIS

    NISN / NIS
    0077788806 / 14889

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 12 MEDAN


    NPSN : 10210876

    NIS/NSS/NDS : 301076006052

    Alamat Sekolah : JL. CEMPAKA NO. 75 MEDAN


    Kelurahan / Desa : Helvetia Tengah

    Kecamatan : Kec. Medan Helvetia

    Kota/Kabupaten : Kota Medan

    Provinsi : Prov. Sumatera Utara

    Website : http://www.sman12medan.sch.id

    E-mail : sman12_medan@yahoo.co.id
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZAHRATUN SALBIAH LUBIS


    2. Nomor Induk/NISN : 14889 / 0077788806
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 25 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Cempaka 3 No. 98 Blok I PHM
    9. Nomor Telepon Rumah : 085261974672
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Khairul Ikhwan Lubis
    b. Ibu : Murniyati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Medan, 01 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    ADE MELINDA BANJARNAHOR


    NIP. 196410021989032002
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai