SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

( SMP )

Nama Peserta Didik

AHMAD DENY

NISN / NIS
0105104233 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AHMAD DENY

2. Nomor Induk/NISN : - / 0105104233
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 20 Oktober 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Rahman
b. Ibu : Rumisah
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Rahman
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

AHMAD SAPUTRA

NISN / NIS
0107952009 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AHMAD SAPUTRA

2. Nomor Induk/NISN : - / 0107952009
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 12 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Samsiah
b. Ibu : Sukinah
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Samsiah
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ASAN BASRI

NISN / NIS
0072377516 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ASAN BASRI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0072377516
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pedasan, 11 Juli 2007
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Pedasan
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Tahab
b. Ibu : Peri
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

AYU LESTARI

NISN / NIS
0108878413 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AYU LESTARI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0108878413
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Emboan, 23 November 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah : 085338174813
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Rahman
b. Ibu : Jasmini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Rahman
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

DIANA LESTARI

NISN / NIS
0103638371 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIANA LESTARI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0103638371
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 27 Maret 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sumadi
b. Ibu : Saini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Sumadi
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

FAHRUDDIN

NISN / NIS
0096500103 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAHRUDDIN

2. Nomor Induk/NISN : - / 0096500103
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 08 Juni 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Atam
b. Ibu : Sartijah
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Atam
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

GUNAWAN

NISN / NIS
0093932135 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : GUNAWAN

2. Nomor Induk/NISN : - / 0093932135
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 27 Juli 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Murtawan
b. Ibu : Sinatri
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Murtawan
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

HERATUN HAZIZAH

NISN / NIS
0101619316 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : HERATUN HAZIZAH

2. Nomor Induk/NISN : - / 0101619316
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Panggel, 04 Desember 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Pendam
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Nursidin
b. Ibu : Suhaini
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Nursidin
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

IZA UMAMI

NISN / NIS
0095529973 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : IZA UMAMI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0095529973
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pendem, 18 Mei 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Pendam
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Munirun
b. Ibu : Hurniatun
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Munirun
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

LAELATUL AZMI

NISN / NIS
0075654905 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : LAELATUL AZMI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0075654905
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pendam, 30 Desember 2007
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Pendam
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Munirun
b. Ibu : Hurniatun
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Munirun
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

LIA ASTUTI

NISN / NIS
0097121062 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : LIA ASTUTI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0097121062
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pedasan, 19 Maret 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Pedasan
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Amaq Lilik
b. Ibu : Mariani
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Amaq Lilik
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

MUHAMMAD HUSEN

NISN / NIS
0064574206 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD HUSEN

2. Nomor Induk/NISN : - / 0064574206
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 07 Agustus 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Asan
b. Ibu : Manis
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Asan
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

PARIDATUL AINI

NISN / NIS
0094635999 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : PARIDATUL AINI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0094635999
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pendam, 15 Mei 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Panggel
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sume
b. Ibu : Ombut
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Sume
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ROKI

NISN / NIS
0104448632 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ROKI

2. Nomor Induk/NISN : - / 0104448632
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 03 November 2011
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 5
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah : 082359104675
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Salihe
b. Ibu : Sauni
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Salihe
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

SYAMSUL ABIDIN

NISN / NIS
0079266176 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP NEGERI 6 SATU ATAP PRAYA BARAT

NPSN : 50219615

NIS/NSS/NDS : 201230202138

Alamat Sekolah : Bangket Molo

Kelurahan / Desa : Mekar Sari

Kecamatan : Kec. Praya Barat

Kota/Kabupaten : Kab. Lombok Tengah

Provinsi : Prov. Nusa Tenggara Barat

Website : http://sdsmpsatap6prayabarat.blogspot.com

E-mail : smpnsatap6prabar@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : SYAMSUL ABIDIN

2. Nomor Induk/NISN : - / 0079266176
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bangket Molo, 17 Mei 2007
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Bangket Molo
9. Nomor Telepon Rumah : 081901965800
10. Sekolah Asal : SD NEGERI BANGKET MOLO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Amaq Zaenap
b. Ibu : Nurmin
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa : Nurmin
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

Bangket Molo, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

LALU ZULKIPLI, S.Pd.SD

NIP. 197112311994031041
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.