Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF - 20221 - R - 202012IPS - Pelengkap Kls 202012IPS

    Diunggah oleh

    Nahrowi Guru BirdFarm
    47 tayangan185 halaman
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa bernama Anky Ramadhani yang bersekolah di SMAN 1 Kedungwaru, Tulungagung, Jawa Timur. Terdapat informasi lengkap mengenai nama, NISN, tempat dan tanggal lahir, agama, alamat, data orang tua, dan tanda tangan kepala sekolah.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    _pdf_20221_R_202012IPS_Pelengkap Kls 202012IPS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa bernama Anky Ramadhani yang bersekolah di SMAN 1 Kedungwaru, Tulungagung, Jawa Timur. Terdapat informasi lengkap mengenai nama, NISN, tempat dan tanggal lahir, agama, alamat, data orang tua, dan tanda tangan kepala sekolah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    47 tayangan185 halaman

    PDF - 20221 - R - 202012IPS - Pelengkap Kls 202012IPS

    Diunggah oleh

    Nahrowi Guru BirdFarm
    Dokumen tersebut berisi identitas dan data pribadi siswa bernama Anky Ramadhani yang bersekolah di SMAN 1 Kedungwaru, Tulungagung, Jawa Timur. Terdapat informasi lengkap mengenai nama, NISN, tempat dan tanggal lahir, agama, alamat, data orang tua, dan tanda tangan kepala sekolah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 185

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AHMAD DILA RAHMADHANI

    NISN / NIS
    0046358863 / 14091

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AHMAD DILA RAHMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : 14091 / 0046358863
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEDIRI, 08 November 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. MT Haryono Kios No. 17
    9. Nomor Telepon Rumah : 089646481907
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : RUDY SASONGKO
    b. Ibu : DWI MILAWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANKY RAMADHANI

    NISN / NIS
    0053690876 / 14114

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANKY RAMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : 14114 / 0053690876
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 26 Januari 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Sobontoro Permai
    9. Nomor Telepon Rumah : 085607783781
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : AGUS SANTOSA
    b. Ibu : MAMIK RIKA SARI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa : -
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ARDELIA MARELLA LATHIFAH

    NISN / NIS
    0053192847 / 14116

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ARDELIA MARELLA LATHIFAH


    2. Nomor Induk/NISN : 14116 / 0053192847
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 21 April 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Boro
    9. Nomor Telepon Rumah : 081387974598
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : PUJIANTO
    b. Ibu : SITI KUTBAYANAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Wirausaha
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ARYA DHEWA GESANG PRASETYA

    NISN / NIS
    0051060739 / 14124

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ARYA DHEWA GESANG PRASETYA


    2. Nomor Induk/NISN : 14124 / 0051060739
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Februari 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Raya Jatimulyo
    9. Nomor Telepon Rumah : 085710819317
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ariyana
    b. Ibu : Mudjianti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ASYAM EDREA PAMBUDI

    NISN / NIS
    0048330743 / 14127

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ASYAM EDREA PAMBUDI


    2. Nomor Induk/NISN : 14127 / 0048330743
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 01 Mei 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL.PAHLAWAN VI/21
    9. Nomor Telepon Rumah : 085233825979
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : AGUS PAMBUDIONO
    b. Ibu : TITIN WULANDARI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AVI ANGGUN MARETA

    NISN / NIS
    0046928221 / 14138

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AVI ANGGUN MARETA


    2. Nomor Induk/NISN : 14138 / 0046928221
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Maret 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Gedangsewu
    9. Nomor Telepon Rumah : 085736808321
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Suheri
    b. Ibu : Sulistyoningsih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AYUNDA ENNY SETTYANINGRUM

    NISN / NIS
    0047058152 / 14140

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AYUNDA ENNY SETTYANINGRUM


    2. Nomor Induk/NISN : 14140 / 0047058152
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 08 Maret 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Pojok
    9. Nomor Telepon Rumah : 085855770973
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Settya Endro Samworo
    b. Ibu : Reni Setyawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa : WAWAN
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    BINTANG ANANTA PUTRI

    NISN / NIS
    0046995651 / 14148

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : BINTANG ANANTA PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 14148 / 0046995651
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 27 Maret 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. P. Sudirman VII/71
    9. Nomor Telepon Rumah : 089601067181
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : PURNOMO
    b. Ibu : SRI MARDIANA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DANIEL NATHANIEL

    NISN / NIS
    0059520090 / 14165

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DANIEL NATHANIEL


    2. Nomor Induk/NISN : 14165 / 0059520090
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 05 Februari 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JLN. URIP SUMOHARDJO 78 C
    9. Nomor Telepon Rumah : 081242485044
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : THE , TJUNG MING
    b. Ibu : MERY, LAA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DEVA RAHMAWATI

    NISN / NIS
    0046993683 / 14171

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DEVA RAHMAWATI


    2. Nomor Induk/NISN : 14171 / 0046993683
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 11 Agustus 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : KAPTEN KASIHIN
    9. Nomor Telepon Rumah : 085731084560
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SISWANTO
    b. Ibu : ENDANG STIOWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DEVIANI LEONA PUTRI

    NISN / NIS
    0046591034 / 14173

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DEVIANI LEONA PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 14173 / 0046591034
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 Agustus 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Ds. Ketanon
    9. Nomor Telepon Rumah : 081585620966
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Muslikan
    b. Ibu : Bri Andari
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Sudah Meninggal
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DIAH APRILIA YUASTIKAWATI

    NISN / NIS
    0046995655 / 14183

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIAH APRILIA YUASTIKAWATI


    2. Nomor Induk/NISN : 14183 / 0046995655
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 April 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Perum Bangau Putih Permai
    9. Nomor Telepon Rumah : 087864271587
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : KESIT YOEDHAYANA
    b. Ibu : ACIK SULISTYOWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ELGRIN PUTRI SULISTIELA

    NISN / NIS
    0046996134 / 14197

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ELGRIN PUTRI SULISTIELA


    2. Nomor Induk/NISN : 14197 / 0046996134
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juni 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL. Ahmad Yani Barat No.01/39 karangwaru
    9. Nomor Telepon Rumah : 089618820928
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sulistiyono
    b. Ibu : Siti Aprilia Mardi Rahayu
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : Suparti
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Pensiunan

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EMMA THIESTA R

    NISN / NIS
    0049733238 / 14202

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EMMA THIESTA R


    2. Nomor Induk/NISN : 14202 / 0049733238
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 31 Oktober 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. P. Sudirman VII / 3 D
    9. Nomor Telepon Rumah : 087761585129
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : HADI SISWOYO
    b. Ibu : RITA RUKMAWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Peternak
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FARA FITRIA KUNITAQIYAH

    NISN / NIS
    0046577899 / 14218

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FARA FITRIA KUNITAQIYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 14218 / 0046577899
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 20 Oktober 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL. K H Agus Salim I/13
    9. Nomor Telepon Rumah : 08993580790
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : MAUREN HAMNA
    b. Ibu : Heni Sukmawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GRATA ELVETTA ADIL

    NISN / NIS
    3054361533 / 14249

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GRATA ELVETTA ADIL


    2. Nomor Induk/NISN : 14249 / 3054361533
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 18 April 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Perum Palm Park 2
    9. Nomor Telepon Rumah : 081559800104
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : EDI SUKAMTO
    b. Ibu : TRINI RATNASARI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HASNA ARINDI

    NISN / NIS
    0046994618 / 14256

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HASNA ARINDI


    2. Nomor Induk/NISN : 14256 / 0046994618
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Maret 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. P. Sudirman No. 59 E
    9. Nomor Telepon Rumah : 085791467697
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : EDY LUMANTO
    b. Ibu : SIH ARIN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KUMALA CITRA DEWI

    NISN / NIS
    0042548570 / 14300

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KUMALA CITRA DEWI


    2. Nomor Induk/NISN : 14300 / 0042548570
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 01 Juli 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Dsn. Kedungwaru
    9. Nomor Telepon Rumah : 087759945835
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Suhermanto
    b. Ibu : Susy Irawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD FIQKI SURYA SUHAYBIDIN

    NISN / NIS
    3053303391 / 14349

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD FIQKI SURYA SUHAYBIDIN


    2. Nomor Induk/NISN : 14349 / 3053303391
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 31 Oktober 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Dsn gondangsari RT.02 RW.01
    9. Nomor Telepon Rumah : 088238030743
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2018
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : nama ayah
    b. Ibu : Yuni Suhariswati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2018


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NADIA PERMATA PUTRI

    NISN / NIS
    0046473050 / 14364

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NADIA PERMATA PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 14364 / 0046473050
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 02 Agustus 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.Pahlawan 01 Kedungwaru
    9. Nomor Telepon Rumah : 081515340841
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Suryani Putra
    b. Ibu : Kristiana
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NOVANZAH RACHMAN

    NISN / NIS
    0046994824 / 14383

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NOVANZAH RACHMAN


    2. Nomor Induk/NISN : 14383 / 0046994824
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 19 November 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : DS. KETANON
    9. Nomor Telepon Rumah : 085732530244
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SA'INI
    b. Ibu : Titik Fajarini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    REGITA CAHYANI PUTRI

    NISN / NIS
    0047490010 / 14418

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : REGITA CAHYANI PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 14418 / 0047490010
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 19 Juni 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Dusun Jangglengan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081235649219
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tri Haryadi Putra
    b. Ibu : Nur Muftin
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RENATA LOUSIANA

    NISN / NIS
    0048056680 / 14421

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RENATA LOUSIANA


    2. Nomor Induk/NISN : 14421 / 0048056680
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Mei 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. K.H. Agus Salim No. 20
    9. Nomor Telepon Rumah : 089697088432
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : YUDI PRAWOKO
    b. Ibu : EVI KUSWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : -
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIVALDO

    NISN / NIS
    0046473378 / 14431

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIVALDO


    2. Nomor Induk/NISN : 14431 / 0046473378
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 06 September 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 5
    8. Alamat Peserta Didik : JL. PAHLAWAN
    9. Nomor Telepon Rumah : 083845747044
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUPARLAN
    b. Ibu : Sudjinah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Sudah Meninggal
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIVANDA FEBRIANTORO

    NISN / NIS
    0046994018 / 14432

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIVANDA FEBRIANTORO


    2. Nomor Induk/NISN : 14432 / 0046994018
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Februari 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Panglima Sudirman V/55
    9. Nomor Telepon Rumah : 085335140665
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ANTOK YANUARI
    b. Ibu : LENNY WIDYASTUTIK
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SEILA NURFIDA HENDAR DAHAYU

    NISN / NIS
    3053055667 / 14450

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SEILA NURFIDA HENDAR DAHAYU


    2. Nomor Induk/NISN : 14450 / 3053055667
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEDIRI, 11 Februari 2005
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Ir Bung Tomo RT.01 RW.08
    9. Nomor Telepon Rumah : 089601711752
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2018
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUDARSONO
    b. Ibu : henik latifah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Sudah Meninggal
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2018


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SERINNIA DWI PUTRI AGUSTINA

    NISN / NIS
    0046994634 / 14451

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SERINNIA DWI PUTRI AGUSTINA


    2. Nomor Induk/NISN : 14451 / 0046994634
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kediri, 01 Agustus 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.P.Sudirman II No. 83
    9. Nomor Telepon Rumah : 085959906543
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUGI ISRIANTO
    b. Ibu : SRIBANAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : -
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SIWI LAILATUL HIKMAH

    NISN / NIS
    0046473381 / 14461

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SIWI LAILATUL HIKMAH


    2. Nomor Induk/NISN : 14461 / 0046473381
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 November 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kedungwaru
    9. Nomor Telepon Rumah : 082142938738
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sukarmanto
    b. Ibu : Sulisyah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SYANTANA AUREL LUSIANTI

    NISN / NIS
    0049593413 / 14470

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SYANTANA AUREL LUSIANTI


    2. Nomor Induk/NISN : 14470 / 0049593413
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 07 Agustus 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pahlawan I-46
    9. Nomor Telepon Rumah : 089601710677
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : RONNY LUSIANTO LIMAHARJA
    b. Ibu : IKA CHRISTIEN YUSNANINGSIH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SYLVIA MAHARANI

    NISN / NIS
    0047307515 / 14471

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SYLVIA MAHARANI


    2. Nomor Induk/NISN : 14471 / 0047307515
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 25 September 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL.
    9. Nomor Telepon Rumah : 081230266925
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SULYOKO
    b. Ibu : EVA YUNI ASTUTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    TALITHA LUTFI ZAVIRA

    NISN / NIS
    0046473001 / 14472

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : TALITHA LUTFI ZAVIRA


    2. Nomor Induk/NISN : 14472 / 0046473001
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 20 November 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : REJOAGUNG
    9. Nomor Telepon Rumah : 085731406984
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BUDI SANTOSO
    b. Ibu : YULAIKAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    THERESIA KUMALA VISTA

    NISN / NIS
    0030201149 / 14478

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : THERESIA KUMALA VISTA


    2. Nomor Induk/NISN : 14478 / 0030201149
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 21 November 2003
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : jl. P.Sudirman III N. 17
    9. Nomor Telepon Rumah : 089524066751
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BIBIT SANTOSO
    b. Ibu : ESTU PRIHANDINI W
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VALENSIA ROSITA SARI

    NISN / NIS
    0026716702 / 14479

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VALENSIA ROSITA SARI


    2. Nomor Induk/NISN : 14479 / 0026716702
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 September 2002
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Ds. Kenayan
    9. Nomor Telepon Rumah : 08990347694
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUPRIYADI
    b. Ibu : NUR SRI HARTATIK
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VICTOR SAWUNG BUANA

    NISN / NIS
    0035858862 / 14483

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VICTOR SAWUNG BUANA


    2. Nomor Induk/NISN : 14483 / 0035858862
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 11 April 2003
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pahlawan I No.24 B
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895347048914
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Agus Hariyadi
    b. Ibu : Ninik Suparti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    WAHYU MAULIDISNAIN WIBOWO

    NISN / NIS
    0053677246 / 14491

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : WAHYU MAULIDISNAIN WIBOWO


    2. Nomor Induk/NISN : 14491 / 0053677246
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 23 April 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Perum Tunggulsari Indah H-2
    9. Nomor Telepon Rumah : 082152150449
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : WAHIYO MASRUR
    b. Ibu : ENDAH YULISTYARINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : PNS/TNI/Polri
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    YAKOBUS NUGROHO UNAS

    NISN / NIS
    0041807946 / 14493

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : YAKOBUS NUGROHO UNAS


    2. Nomor Induk/NISN : 14493 / 0041807946
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 11 November 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Katholik
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JLN. PANGLIMA SUDIRMAN GG VI NO 78 A
    9. Nomor Telepon Rumah : 081259720657
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BILL JASON UNAS
    b. Ibu : WIDI WAHYUNING HASTUTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa : SRIWIDATI
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    YULIA RONASARI

    NISN / NIS
    0046995399 / 14499

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET, DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KEDUNGWARU


    NPSN : 20515430

    NIS/NSS/NDS : 301051683011

    Alamat Sekolah : JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 12


    Kelurahan / Desa : Kedungwaru

    Kecamatan : Kec. Kedungwaru

    Kota/Kabupaten : Kab. Tulungagung

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://www.smariduta.sch.id

    E-mail : smari_duta@yahoo.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : YULIA RONASARI


    2. Nomor Induk/NISN : 14499 / 0046995399
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Tulungagung, 14 Juli 2004
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. P. Sudirman VI 30 K
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895331176709
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2020
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUJARWO
    b. Ibu : NURI SUJARWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Pedagang Kecil
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Tulungagung, 01 Juli 2020


    Kepala Sekolah

    Drs. Harim Soejatmiko, M.M., M.Pd.


    NIP. 196301241987031006
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai