SEKOLAH MENENGAH ATAS

( SMA )

Nama Peserta Didik

MUH. KAYSAN NAWFAL ALTHAF

NISN / NIS
0086446303 / 23241267

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH ATAS
( SMA )

Nama Sekolah : SMAN 2 PURWAKARTA

NPSN : 20217361

NIS/NSS/NDS : 301022001002

Alamat Sekolah : JL. RAYA SADANG NO.17

Kelurahan / Desa : Ciseureuh

Kecamatan : Kec. Purwakarta

Kota/Kabupaten : Kab. Purwakarta

Provinsi : Prov. Jawa Barat

Website : http://www.sman2pwk.sch.id

E-mail : smandaistimewa@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUH. KAYSAN NAWFAL ALTHAF

2. Nomor Induk/NISN : 23241267 / 0086446303
3. Tempat ,Tanggal Lahir : PALOPO, 12 Mei 2008
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : SAMPODDO
9. Nomor Telepon Rumah : 083137904493
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP MODERN RIYADHUL JANNAH
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 17 Juli 2023
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NURIANTO
b. Ibu : ANDI SRY AYU
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : PNS/TNI/Polri
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Purwakarta, 17 Juli 2023

Kepala Sekolah

Kasidi
NIP. 196904101992011001
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.