SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

( SMP )

Nama Peserta Didik

AFIFAH CHOERIYAH

NISN / NIS
0109909600 / 2210320127

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AFIFAH CHOERIYAH

2. Nomor Induk/NISN : 2210320127 / 0109909600
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 09 Juni 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : KALIBANTENG
9. Nomor Telepon Rumah : 081329147135
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI KALIPUTIH
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : BASIR
b. Ibu : SITI FATIMAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pedagang Besar
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ALMA AULIA KAMIL

NISN / NIS
0092838547 / 2210320132

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALMA AULIA KAMIL

2. Nomor Induk/NISN : 2210320132 / 0092838547
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KOTA BEKASI, 15 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Cikiwul
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 BANDUNG
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MH. BUNYONO
b. Ibu : SITI MUFRIAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ANGELLIA STEVANI YULITA

NISN / NIS
0105128285 / 2210320134

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANGELLIA STEVANI YULITA

2. Nomor Induk/NISN : 2210320134 / 0105128285
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : BESUKI RT 3 RW 2
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : TUSIMAN
b. Ibu : RASINI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 23 Agustus 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ANISA NUR ROHMAH

NISN / NIS
0108606549 / 2210320136

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANISA NUR ROHMAH

2. Nomor Induk/NISN : 2210320136 / 0108606549
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 03 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : NOGORAJI
9. Nomor Telepon Rumah : 083893139713
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 NOGORAJI
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : RASINO
b. Ibu : ADMIYAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

ANITA ZULFA ROHMI

NISN / NIS
0091383380 / 2210320137

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANITA ZULFA ROHMI

2. Nomor Induk/NISN : 2210320137 / 0091383380
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : RAYUNG RT 2 RW 10
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SODIKIN
b. Ibu : YULI SETYANINGSIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Sudah Meninggal
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 23 Agustus 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

DESVITA CHINDY AULIA

NISN / NIS
0098033529 / 2210320145

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DESVITA CHINDY AULIA

2. Nomor Induk/NISN : 2210320145 / 0098033529
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MERANGIN, 10 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. TONGKOL RT 3 HITAM ULU III SPC
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AHMAD RIFA'I
b. Ibu : MARYANTI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pedagang Besar
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 23 Agustus 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

EVILIA NUR ARAFAH BEKTI

NISN / NIS
0108397655 / 2210320148

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : EVILIA NUR ARAFAH BEKTI

2. Nomor Induk/NISN : 2210320148 / 0108397655
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 12 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Wonosari
9. Nomor Telepon Rumah : 082138182539
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 WONOSARI
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MUCHLISIN
b. Ibu : MURNIASIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

FAIQA DELDINARA

NISN / NIS
0106347041 / 2210320151

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAIQA DELDINARA

2. Nomor Induk/NISN : 2210320151 / 0106347041
3. Tempat ,Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 17 April 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : SUMAMPIR
9. Nomor Telepon Rumah : 085702144866
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD N 2 SUMAMPIR
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MAHTORO
b. Ibu : DWI HANDAYANI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

FEBRI MAULANI

NISN / NIS
3102380498 / 2210320157

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : FEBRI MAULANI

2. Nomor Induk/NISN : 2210320157 / 3102380498
3. Tempat ,Tanggal Lahir : BOGOR, 19 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : WANASARA RT 4 RW 3
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ZAENAL ABIDIN
b. Ibu : SITI MUHIBAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 23 Agustus 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

FEBY DWI RAHMAWATI

NISN / NIS
0119357650 / 2210320158

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : FEBY DWI RAHMAWATI

2. Nomor Induk/NISN : 2210320158 / 0119357650
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 21 Februari 2011
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : KEDUNG ULING
9. Nomor Telepon Rumah : 082136118342
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 2 WAGIRPANDAN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUKRI
b. Ibu : MURTINAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

KHIKMAH NURAINI

NISN / NIS
0102667136 / 2210320169

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHIKMAH NURAINI

2. Nomor Induk/NISN : 2210320169 / 0102667136
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 19 Januari 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Kaliduren
9. Nomor Telepon Rumah : 085711034346
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 WONOSARI
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : TUGIMAN
b. Ibu : KUSNANI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

MADINA KHAURA

NISN / NIS
0101113170 / 2210320180

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MADINA KHAURA

2. Nomor Induk/NISN : 2210320180 / 0101113170
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kebumen, 16 Juni 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kertinegara
9. Nomor Telepon Rumah : 089666068970
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 BOJONGSARI
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Muhamad Badrudin
b. Ibu : Tanti Muji Lestari
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

MUHAMMAD FARKHAN

NISN / NIS
0094351868 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD FARKHAN

2. Nomor Induk/NISN : - / 0094351868
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 12 Februari 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : PODOLUHUR
9. Nomor Telepon Rumah : 085853744561
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 4 KEDAWUNG
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : WIDIYONO
b. Ibu : NURIYAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

NABILA 'URAIFATUL AKYAS

NISN / NIS
0105150743 / 2210320193

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NABILA 'URAIFATUL AKYAS

2. Nomor Induk/NISN : 2210320193 / 0105150743
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kebumen, 21 Maret 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kertinegara
9. Nomor Telepon Rumah : 085643627088
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 BOJONGSARI
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Saiful Aziz
b. Ibu : Nikmatul Muyasaroh
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pedagang Kecil
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

NAELUN NAJA

NISN / NIS
0104200935 / 2210320194

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAELUN NAJA

2. Nomor Induk/NISN : 2210320194 / 0104200935
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kebumen, 17 November 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Karangtanjung
9. Nomor Telepon Rumah : 081225606855
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI KARANGTANJUNG
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Moh Usman
b. Ibu : Supriyati
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

NALA QURROTA A'YUN

NISN / NIS
3101983129 / 2210320195

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NALA QURROTA A'YUN

2. Nomor Induk/NISN : 2210320195 / 3101983129
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : BESUKI RT 4 RW 2
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 31 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : TAUFIQURROHMAN
b. Ibu : KHADIDATUN
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tidak dapat diterapkan
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 31 Agustus 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

NASFAA AMRINA

NISN / NIS
0106497325 / 2210320196

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NASFAA AMRINA

2. Nomor Induk/NISN : 2210320196 / 0106497325
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kebumen, 30 Juni 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Kemangguan RT. 001/002, Alian, Kebumen
9. Nomor Telepon Rumah : 085641748721
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 2 KEMANGGUAN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Mansurun
b. Ibu : Muslihatun
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

NIA FIKANAFILAH

NISN / NIS
0095952347 / 2210320201

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : NIA FIKANAFILAH

2. Nomor Induk/NISN : 2210320201 / 0095952347
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 13 November 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Desa Bandung
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 1 BANDUNG
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ABDUL KODIR JAELANI
b. Ibu : SITI MUJAHIDAH M.
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

PRISCA PUTRI SEPTIANI

NISN / NIS
0095830819 / 2210320205

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : PRISCA PUTRI SEPTIANI

2. Nomor Induk/NISN : 2210320205 / 0095830819
3. Tempat ,Tanggal Lahir : CILACAP, 29 September 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : JERUK MANIS
9. Nomor Telepon Rumah : 081312216976
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI KEDAWUNG 03 KROYA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : YUSUF EFENDI
b. Ibu : KOMARIYAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pedagang Kecil
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

TIARA SAFA BAROKAH

NISN / NIS
0093473499 / 2210320217

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : TIARA SAFA BAROKAH

2. Nomor Induk/NISN : 2210320217 / 0093473499
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Wonosobo, 15 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : Clebok
9. Nomor Telepon Rumah : 085715468240
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI KARANGREJO
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Wasimin
b. Ibu : Rijem
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Peserta Didik

YUSUF LUQMAN HAKIM

NISN / NIS
0097352551 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP AR RAUDLOH

NPSN : 70010320

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jln. Karang-Ampel

Kelurahan / Desa : Karangtanjung

Kecamatan : Kec. Alian

Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen

Provinsi : Prov. Jawa Tengah

Website : http://raudlatululum.com

E-mail : smparaudloh@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : YUSUF LUQMAN HAKIM

2. Nomor Induk/NISN : - / 0097352551
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Bogor, 17 Maret 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : Tamanwinangun
9. Nomor Telepon Rumah : 081325346844
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SD NEGERI 2 TAMANWINANGUN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : DASA HERMANTO
b. Ibu : TONATUN
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kebumen, 01 Juli 2022

Kepala Sekolah

AKHMAD FATHUL KHOIR

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.