SURAT KETERANGAN

Nomor : (dari MD-MW KAHMI/HMI Cabang)

Dengan senantiasa mengharap rahmat dan ridha Allah SWT, Pengurus Himpunan
Mahasiswa Islam Cabang/Pengurus MD-MW KAHMI memberikan keterangan tentang
Alumni Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Cabang _____________. Bahwa yang
bersangkutan benar adalah Alumni HMI yang akan mendaftar kuliah di Universitas
Insan Cita Indonesia (UICI) Batch 4 (empat) Tahun Akademik 2022/2023 sebagai
berikut :`

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat tinggal :
Nomor HP :
Email :
Program Studi :
ID Pendaftar :

Surat Keterangan ini digunakan untuk PMB UICI TA 2022/2023 melalui Jalur Keluarga
Besar HMI-KAHMI.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., 1444 H
... ................ ....... M

PENGURUS HMI CABANG/ MAJELIS WILAYAH/DAERAH KAHMI

(STEMPEL)

Nama Jelas Nama Jelas

KETUA UMUM/KOORDINATOR PRESIDIUM SEKRETARIS