INTERMEDIATE TRAINING (LK – II)

HMI CABANG PERSIAPAN LAMONGAN

FORMULIR PENDAFTARAN
LATIHAN KADER II (INTERMEDIATE TRAINING) TINGKAT NASIONAL
HMI CABANG PERSIAPAN LAMONGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir : Foto Formal
3. Jenis Kelamin :
(4x6)
4. Universitas :
5. Asal Cabang :
6. Asal Komisariat :
7. Tahun LK 1 :
8. No. Telepon :
9. E-Mail :
10. Tujuan mengikuti LK II :

11. Jenjang Pendidikan

SD/MI Lulus Tahun..................

SMP/MTS Lulus Tahun..................
SMA/SMK/MA Lulus Tahun..................
SARJANA Lulus Tahun..................

12. Pengalaman di Internal HMI

Jabatan Tahun..................
Jabatan Tahun..................
Jabatan Tahun..................

13. Pengalaman di Eksternal HMI

Jabatan Tahun..................
Jabatan Tahun..................
Jabatan Tahun..................

Motto :

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan LK II Tingkat
Nasional HMI Cabang Persiapan Lamongan sebagaimana mestinya.
.............,............... 2023

TTD

(Nama)