Formulir Pendaftaran Intermedia Training (LK II)

Himpuanan Mahasiswa Islam Cabang Cirebon

2023

A. Data Diri
1. Nama Lengkap :…………………………………………………
3X4 3x4 2. Jenis Kelamin :…………………………………………………
3. Tempat/Tgl Lahir :…………………………………………………
4. Alamat :…………………………………………………
…………………………………………………
5. No. Telpon (WA) :…………………………………………………
6. E-mail :…………………………………………………

Asal Cabang :…………………………………… Asal Badko :………………………………………..

B. Riwayat Pendidikan
1. SD/MI :…………………………………………………
2. SMP/MTS :…………………………………………………
3. SMA/SMK/MA :…………………………………………………
4. PERGURUAN TINGGI :…………………………………………………

A. Pengalaman Organisasi (Sebelum Masuk HMI)

NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

B. Jenjang Perkaderan di HMI

1. Masuk HMI Tahun :………………………….
2. Training yang telah dilakukan
NO NAMA TRAINING TAHUN

3. Jabatan di komisariat
NO JABATAN KOMISARIAT TAHUN

Alasan Mengikuti LK II :…………………………………………………………………………….

………...., ……, ……… 2023

Hormat Saya,

(…………………………………)