Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI LOMBA

BSI FLASH 2023

Saya bertanda tangan dibawah ini :


Data Peserta/Ketua TIM
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………….
b. HP (WhatsApp) : ……………………………………………………………………………………………….
c. Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
d. Email : ……………………………………………………………………………………………….
e. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………….
f. Jurusan : ……………………………………………………………………………………………….
g. Kelas : ……………………………………………………………………………………………….
Anggota TIM Jika Ada

NO NAMA HP (WHATSAPP) EMAIL KELAS JURUSAN

Dengan ini menyatakan mengikuti LOMBA (Jenis Lomba) untuk mewakili sekolah (Nama
Sekolah) dalam event BSI Flash 2023 yang diselenggarakan Universitas Bina Sarana
Informatika. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten, …………… 2022

Mengetahui, Yang Menyatakan,


Kepala Sekolah/Waka Kesiswaan/ Peserta/Ketua TIM
Guru/ Pembina*

(Stempel Sekolah)

(……………………………………….) (……………………………………….)
NIP. NIS.

Anda mungkin juga menyukai