Lampiran II

Surat Nomor : B-1340.05/DJ.I/Dt.I.IV/HM.01/03/2023

Tanggal : 27 Maret 2023

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH/PIMPINAN KEPEGAWAIAN
MENGIKUTI KEGIATAN PPG DALAM JABATAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………..
NIP :………………………………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………………………………..
Tempat Tugas :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………………..

Adalah Kepala Sekolah/Pimpinan dari:

Nama :………………………………………………………………………..
AKUN SIAGA :………………………………………………………………………..
NUPTK :………………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………………..

Menyatakan secara sadar bahwa yang bersangkutan merupakan guru mata pelajaran Pendidikan
Agama Islam pada sekolah yang saya bina dan memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti
serta mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……….2023
Kepala Sekolah/Pimpinan

Materai
10.000

……………………….

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik. Silakan cek keaslian dokumen pada tte.kemenag.go.id
Token : Cz7DSd