PANITIA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

BARISAN ANSOR SERBA GUNA (BANSER)

PIMPINAN ANAK CABANG GP ANSOR KECAMATAN MOGA
Sekretariat: Gedung MWC NU Moga Jl. Moga – Karangsari Kec. Moga Kab. Pemalang

FORMULIR PENDAFTARAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DASAR (DIKLATSAR) BANSER

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi peserta aktif pada
Kegiatan DIKLATSAR BANSER yang diselenggarakan PAC GP Ansor Kecamatan Moga di Ranting Pepedan
Kecamatan Moga pada Tanggal 23 – 25 September 2022.
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Pelatihan yg akan diikuti : DIKLATSAR (Pendidikan dan Pelatihan Dasar)
Utusan : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
No Telp /WA : …………………………………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………………….
Facebook/IG : …………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………….
Pelatihan yang pernah diikuti : …………………………………………………………………………………………………………….
Pengalaman Organisasi : …………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan di Organisasi : …………………………………………………………………………………………………………….

Demikian formulir pendaftaran ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

…………….., ……………………….
Hormat saya

Pas Photo
3x4
……………….…………………

Catatan:

Formulir ini diisi menggunakan ketikan computer/di tulis tangan & harus sudah diterima Panitia
pada saat registrasi, isian formulir tidak boleh melebihi 2 lembar halaman, karena akan digunakan
sebagai buku memori DIKLATSAR 2022
 PANITIA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DASAR (DIKLATSAR)
BARISAN ANSOR SERBA GUNA (BANSER)
PIMPINAN ANAK CABANG GP ANSOR KECAMATAN MOGA
Sekretariat: Gedung MWC NU Moga Jl. Moga – Karangsari Kec. Moga Kab. Pemalang

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. telp : …………………………………………………………………………………
Selaku (Orang Tua/ Istri )* dari
Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. telp : …………………………………………………………………………………

Dengan ini mengijinkan ( anak saya / suami saya )* untuk mengikuti kegiatan DIKLATSAR
yang diselenggarakan oleh PAC GP Ansor Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang selama3 (Tiga)
hari dari tanggal 23 s.d. 25 September 2022 di Ranting Pepedan Kecamatan Moga Kabupaten
Pemalang.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

….……, …………………….
Hormat saya

…………………………………
Ket : *) coret salah satu