FORMULIR PENDAFTARAN UKURAN BAJU

PRAKTEK TERPADU KEWIRAUSAHAAN (PTK) FEB UMB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………....

NPM : ………………………………………………………………………....

Program Studi : ………………………………………………………………………....

Semester/Kelas : ………………………………………………………………………....

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………....

Alamat Lengkap Mahasiswa : ………………………………………………………………………....

: ………………………………………………………………………....

Alamat Lengkap Orang Tua : ………………………………………………………………………....

: ………………………………………………………………………....

Nomor Tlp/HP Mahasiswa : ………………………………………………………………………....

Nomor Tlp/HP Orang Tua : ………………………………………………………………………....

Dengan ini mendaftar sebagai peserta kegiatan PTK FEB UMB TA. 2023/2024 dengan pilihan:

Studi Lapangan.
Wirausaha

1. Bengkulu – Jakarta – Yogyakarta – Bandung – Bengkulu (Pergi: Pesawat Bengkulu – Jakarta)

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan berikut ini:

1. Print Out Nilai Semester III (Tiga)
2. Foto Copy KRS Semester IV (Empat)
3. Surat Izin Orang Tua/Wali/Suami/Istri
4. Foto Copy KTP
5. Kwitansi Pembayaran Keuangan PTK Rekening FEB (BSI) (Tahap 1 untuk studi lapangan/bukti
pembayaran Rp. 500.000,- untuk wirausaha).

Bengkulu,……Oktober 2023
Mahasiswa,

………………..
 Surat Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………..
No HP :…………………………..
Orangtua/Wali dari : …………………………..
Alamat : ………………………….

Dengan ini mengizinkan anak/adek/keponakan saya yang bernama tersebut di atas mengikuti PTK
(Studi Lapangan).

Bengkulu, Oktober 2023

Orangtua/Wali,

…………………………………

Catatan:
Bagi mahasiswa yang tidak menyerahkan/ mengembalikan formulir pendaftaran sampai dengan tanggal yang
sudah ditentukan, maka dianggap tidak mengambil mata kuliah Praktek Terpadu Kewirausahaan (PTK).