FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No. HP : …………………………………………………
E-Mail : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………
Mendaftarkan diri untuk mengikuti kursus:
Program : …………………………………………………
Tingkat/Level : …………………………………………………
Hari masuk : …………………………………………………
Pukul : …………………………………………………
Saya sanggup mengikuti kursus sampai selesai dan bersedia
mentaati peraturan yang berlaku di LPK MARS.
Bersama ini pula saya lampirkan: Copy KTP, Copy KK.dan foto
ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.
Demikian formulir pendaftaran ini saya buat dengan penuh tanggung
jawab.

…………………, ………..

…………………………