UNIVERSITAS SAMAWA SUMBAWA BESAR

FAKULTAS EKONOMI& MANAJEMEN

Program Studi :Ekonomi Pembangunan, KeuanganPerbankan&Manajemen
Akreditasi BAN-PT: Nomor : 1367/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2017; 2220/SK/BAN-PT/Akred/Dipl-III/X/2016 & :3476/SK/BAN-
PT/Akred/S/IX/2019
Alamat : Jalan By Pass Sering Sumbawa Besar , Phone / Faximile: (0371) 625848

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

Nama : …………………………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………………………
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pembimbing 1 : ……………………………………………………………………………………
Pembimbing 2 : ……………………………………………………………………………………

Lampiran berkas:
1. File proposal yang telah disetujui dan ditandatangani oleh dosen
pembimbing dalam bentuk word dengan format nama
mahasiswa_NIM_proposal skripsi
2. Fotocopy lembar pengesahan yang telah ditanda tangani oleh
dosen pembimbing
3. Fotocopy kartu bimbingan proposal dan skripsi yang telah
disetujui oleh pembimbing untuk ujian proposal
4. Fotocopy transkrip nilai sementara
5. Fotocopy KRS terakhir yang ada mata kuliah skripsi
6. Fotocopy kwitansi pembayaran penjilidan proposal
7. Fotocopy ijazah terakhir (dilegalisir) 2 lembar
8. Fotocopy KTP 2 lembar
9. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 lembar
10. Pas Foto ukuran 3 x 4 (hitam putih) sebanyak 4 lembar
(studio foto untuk Ijazah)
- Laki-laki (pakaian jas hitam dan dasi)
- Perempuan (bagi yang berjilbab tanpa dasi dan jilbab warna hitam)
Catatan:
11. Semua dokumen dimasukkan dalam map plastik kancing untuk Ekonomi
pembangunan map warna Biru dan Manajemen map warna kuning

Pemohon Disetujui Oleh:

Nama : Nama :
NIM : NIM :
Tanggal : Tanggal :

DATA DIRI MAHASISWA

 UNIVERSITAS SAMAWA SUMBAWA BESAR
FAKULTAS EKONOMI& MANAJEMEN
Program Studi :Ekonomi Pembangunan, KeuanganPerbankan&Manajemen
Akreditasi BAN-PT: Nomor : 1367/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2017; 2220/SK/BAN-PT/Akred/Dipl-III/X/2016 & :3476/SK/BAN-
PT/Akred/S/IX/2019
Alamat : Jalan By Pass Sering Sumbawa Besar , Phone / Faximile: (0371) 625848

FAKULTAS EKONOMI DAN MANAJEMEN UNIVERSITAS SAMAWA (UNSA)

PROGRAM STUDI S1/D3 ……………………………..
TA 2022/2023

1. DATA MAHASISWA
Nama Lengkap (sesuai Ijazah Terakhir) : ………………………………………
Pas Foto
NIM : ………………………………………
3x4
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ⎕ Laki-Laki ⎕ Perempuan
Status : ⎕ Menikah ⎕ BelumMenikah
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. telpon Rumah : ………………………………………………………………………
No Hp : ………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Alamat sosmed :
a. Facebook : ………………………………………………………………………
b. Instagram : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
2. DATA ORANG TUA
Nama orang tua :
a. Ayah : ………………………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Hp orang tua : ………………………………………………………………………