POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG

TERAKREDITASI BAN-PT
Kantor Pusat Adm. : Jln. Kebon Jahe Komperta Plaju Tlp. (0811) 7810800, 595595, Fax. (0711) 595595
Kampus : Jln. Rampai Komperta PlajuTlp. (0711) 595597
Website : www.poliakamigasplg.ac.id

BIODATA ALUMNI
Angkatan 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap (sesuai ijazah SMA) :…………………………………………………...
2. NPM :…………………………………………………...
3. Tempat/ Tanggal Lahir (sesuai ijazah SMA) :…………………………………………………...
4. Program Studi : Teknik Ekplorasi Produksi Migas
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(coret yang tidak perlu)
6. Agama :…………………………………………………...
7. Alamat Lengkap :…………………………………………………...
……………………………………………………
……………………………………………………
8. No. HP / Telepon :…………………………………………………...
9. Identitas Orang Tua :
a. Bapak Kandung
- Nama Lengkap :…………………………………………………...
- Pekerjaan :…………………………………………………...
b. Ibu Kandung
- Nama Lengkap :…………………………………………………...
- Pekerjaan :…………………………………………………...
c. Alamat Orang Tua :…………………………………………………...
……………………………………………………
……………………………………………………
d. No. HP / Telepon Orang Tua :…………………………………………………...
10. Tahun Masuk di PAP : 2019
11. Judul TA :…………………………………………………...
:…………………………………………………...
:…………………………………………………...
:…………………………………………………...

Bahwa data yang saya isikan di atas adalah BENAR. Apabila ada kesalahan maka itu adalah tanggung
jawab saya.

Palembang,……………………..
Mahasiswa Ybs,
Foto
3x4
Berwarna
Pakaian PDH ...................................................