UNIVERSITAS SAMAWA SUMBAWA BESAR

FAKULTAS EKONOMI& MANAJEMEN

Program Studi :Ekonomi Pembangunan, KeuanganPerbankan&Manajemen
Akreditasi BAN-PT: Nomor : 1367/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2017; 2220/SK/BAN-PT/Akred/Dipl-III/X/2016 & :3476/SK/BAN-
PT/Akred/S/IX/2019
Alamat : Jalan By Pass Sering Sumbawa Besar , Phone / Faximile: (0371) 625848

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

Nama :
HERMANSYAH…………………………………………………………………………….
NIM :
19602011051………………………………………………………………………………
Program Studi : Ekonomi
Pembangunan……………………………………………………….....
No. HP : 082279339140………………………………………………………………
Judul Skripsi : Pengaruh Modal Kerja Terhadap Profitabilitas Pedagang
Bakulan (Studi Pasar Seketeng )
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pembimbing 1 : DR. SYAFRUDDIN. SE., ME………………………………………
Pembimbing 2 :DR. SRY RAHAYU, ME.
……………………………………………………...........

Lampiran berkas:
1. File proposal yang telah disetujui dan ditandatangani oleh dosen
pembimbing dalam bentuk word dengan format nama
mahasiswa_NIM_proposal skripsi
2. Fotocopy lembar pengesahan yang telah ditanda tangani oleh
dosen pembimbing
3. Fotocopy kartu bimbingan proposal dan skripsi yang telah
disetujui oleh pembimbing untuk ujian proposal
4. Fotocopy transkrip nilai sementara
5. Fotocopy KRS terakhir yang ada mata kuliah skripsi
6. Fotocopy kwitansi pembayaran penjilidan proposal
7. Fotocopy ijazah terakhir (dilegalisir) 2 lembar
8. Fotocopy KTP 2 lembar
9. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 lembar
10. Pas Foto ukuran 3 x 4 (hitam putih) sebanyak 4 lembar
- Laki-laki (pakaian jas hitam dan dasi)
- Perempuan (bagi yang berjilbab tanpa dasi dan jilbab warna hitam)
Catatan:
11. Semua dokumen dimasukkan dalam map plastik kancing untuk Ekonomi
pembangunan map warna Biru dan Manajemen map warna kuning

Pemohon Disetujui Oleh:

Nama : Hermansyah Nama :

NIM :. 19602011051 NIM :
Tanggal : Selasa 22 Februari 2023 Tanggal :
 UNIVERSITAS SAMAWA SUMBAWA BESAR
FAKULTAS EKONOMI& MANAJEMEN
Program Studi :Ekonomi Pembangunan, KeuanganPerbankan&Manajemen
Akreditasi BAN-PT: Nomor : 1367/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2017; 2220/SK/BAN-PT/Akred/Dipl-III/X/2016 & :3476/SK/BAN-
PT/Akred/S/IX/2019
Alamat : Jalan By Pass Sering Sumbawa Besar , Phone / Faximile: (0371) 625848

DATA DIRI MAHASISWA

FAKULTAS EKONOMI DAN MANAJEMEN UNIVERSITAS SAMAWA (UNSA)
PROGRAM STUDI S1/D3 ……………………………..
TA 2022/2023

1. DATA MAHASISWA
Nama Lengkap (sesuai Ijazah Terakhir) : HERMANSYAH………………………………………
NIM : 19602011051………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 02 Agustus 2002………………
Agama : ………………………………………
Pas Foto
Jenis Kelamin : ⎕ Laki-Laki ⎕ Perempuan 3x4
Status : ⎕ Menikah ⎕ BelumMenikah
Pendidikan Terakhir : SMA/MA……………………………………………………..
Alamat : Kec. Labuhan Badas, Desa Karang Dima, Dusun
Batu Nisung.
No. telpon Rumah : -……………………………………………………………………
No Hp : 082279339140……………………………………………
Email : @mansyahh69@gmail.com………………………
NIK : 5204180208010002…………………………………..
Alamat sosmed :
a. Facebook : Adolf………
b.
c. Instagram : Adolf_02……………………………………………………..
Pekerjaan : Pelajar………………………………………………………....
2. DATA ORANG TUA
Nama orang tua :
a. Ayah : Badollah MZ (ALM)
…………………………………………
b. Ibu : Darmawati………………………………………………………
Alamat Orang Tua : Kec. Labuhan Badas, Desa Karang Dima, Dusun
Batu Nisung
………………………………………………………………………
No. Hp orang tua :. -……………………………………………………………………
 UNIVERSITAS SAMAWA SUMBAWA BESAR
FAKULTAS EKONOMI& MANAJEMEN
Program Studi :Ekonomi Pembangunan, KeuanganPerbankan&Manajemen
Akreditasi BAN-PT: Nomor : 1367/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2017; 2220/SK/BAN-PT/Akred/Dipl-III/X/2016 & :3476/SK/BAN-
PT/Akred/S/IX/2019
Alamat : Jalan By Pass Sering Sumbawa Besar , Phone / Faximile: (0371) 625848