UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

Jl. RTA. MILONO KM. 1,5 PALANGKA RAYA KALIMANTAN TENGAH 73111
Website:www.umpalangkaraya.ac.id Telp./Fax (0536) 3222184; 3239844 ;email:um.palangkaraya@gmail.com
1. FISIP Prodi Ilmu Adm. Negara (Accred); Prodi Ilmu Komunikasi (Accred) 4. FAI Prodi Syariah ;Prodi Tarbiyah ;Prodi PGMI(Accred)
2. FKIP Prodi Pendidikan Ekonomi (Accred); Bimbingan dan Konseling (Accred); Prodi PGSD 5. Fak Teknik Prodi Prodi Teknik Sipil (Accred); Prodi
(Accred); Prodi Pendidikan Teknologi Informasi (Accred); Prodi Pendidikan TI; (Accred) Teknik Lingkungan (Accred)
3. Fak. Pertanian dan Kehutanan Prodi Agoteknologi (Accred); dan Prodi Kehutanan (Accred) 6. FIK Prodi Analis Kesehatan dan Prodi Farmasi
(Accred)

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PIP BANTUAN SPP MAHASISWA SEMESTER GASAL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

2. N.I.M : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Status : Kawin / Belum Kawin *)
5. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………
7. No. HP : …………………………………………………………
8. Fakultas : ………………………………………………………….
9. Program Studi : ………………………………………………………….
10. Jenjang Program : 1. S-1 / 2. D-III *)
11. Semester : ………………………………………………………….
12. IPK. Terakhir : ………………………………………………………….
13. Nama Ayah / Nama Ibu / Wali : (Ayah)……...…….……/(Ibu)…………………………
14. Pekerjaan Orang Tua / Wali : (Ayah)……...……….…/(Ibu)…………………………
15. Penghasilan Orang Tua / Wali : Rp. …………………………………. / Bulan.
16. Jumlah Tanggungan : …………………………………………………………
17. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………
18. Tunggakan Pembayaran SPP : Rp. .………………….(jika ada sebutkan nominalnya)
• Mohon dengan hormat untuk mendapat Beasiswa PIP Bantuan SPP
• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
• Saya berjanji akan memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
Serta tidak akan menerima beasiswa lain sebelum dan selama menerima Beasiswa
Beasiswa PIP Bantuan SPP.
• Jika ternyata keterangan tersebut tidak benar saya bersedia menerima sanksi.

Palangka Raya, September 2021

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-
NAMA:……….……………………
NIM.