FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 SINGAPARNA
JALUR ZONASI

Format : 7
1. Nama Calon : …………………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
3. Asal Sekolah / Lulusan Tahun : …………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………….
5. Nama Orang Tua : …………………………………………………………….
6. Alamat Orang Tua : Kp./Jl. ………………………………….RT.….. RW……
Desa/Kelurahan ……………………………………………
Kecamatan …………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………
7. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
(ke SMAN 1 Singaparna) : ……………………................................(diisi oleh panitia)
8. Terletak pada zona : ...........................................................................................
9. Nomor Telephone/ HP : ...........................................................................................
10. Nomor Kartu Keluarga : ...........................................................................................
11. Lama menetap : ...........................................................................................
12. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………….
13. Agama : …………………………………………………………….
14. Satuan Pendidikan yang dituju :
a. Pilihan 1 SMA ................................................................ ZONA : ..................................
b. Pilihan 2 SMA ................................................................ ZONA : ..................................

15. Pilihan Peminatan : MIPA / IPS )* coret salah satu

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

........................, …………… .... 2020

Mengetahui Calon Siswa,
Orang Tua,

…………………………. ………………………………..
Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu