SMP NEGERI 12 SIDEY

FORMULIR DAFTAR ULANG SISWA

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

No. Induk : ……………………………………… Kelas : …………. No. Absen : …………………

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama panggilan : ………………………………………………………………………
2. Nama lengkap : ………………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………
4. Tempat, tgl. lahir : ………………………………………………………………………
5. Anak yang ke : ……………..Brt. Badan ……………kg, T. Badan ……………Cm
6. Jumlah saudara : ………………………………………………………………………
7. Alamat : ………………………………………………………………………
: ………………………………….… Telp. …………………………
8. Jarak rumah ke sekolah : + ………km.
9. Asal Sekolah ( SD )dari : ………………………………………………………………………
10. Saudara yang bersekolah
di SMPN 12 SIDEYT : 1. …...………………………………………………………………
2. …..………………………………………………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah
(lengkap dengan titel) : ………………………………………………………………………
2. Agama : ………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
4. Jabatan *) : ………………………………………………………………………
5. Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………………………………
6. Penghasilan perbulan : Rp. ………………………………………………………………….
7. Nama Ibu
( lengkap dengan titel ) : ………………………………………………………………………
8. Agama : ………………………………………………………………………
9. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
10.Jabatan *) : ………………………………………………………………………
11.Pendidikan Tertinggi: ………………………………………………………………………
12.Penghasilan perbulan : ………………………………………………………………………
C. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI / DIPEROLEH
1. Bidang Akademik : ………………………………………………………………………
2. Bidang Non Akademik : ………………………………………………………………………
Malang, …………………
Orang tua / Wali

_______________________
Catatan : - Ditulis dengan huruf balok/diketik; nama sesuai dengan akte kelahiran
- Diserahkan paling lambat 2 hari setelah masuk ( ke masing-masing wali kelas ).
- *) diisi lebih spesifik
Misal : PNS = Gol. IIa Swasta = bengkel, sopir angkot, pedagang
Dosen = PT, Swasta Wiraswasta percetakan, rent car

683072685.docx 184