`

PANITIA PELAKSANA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE
2022
UPT SMA NEGERI 1 BONE
E-mail:uptsman1bone@gmail.com.Web: http://www.uptsman1bone.sch.id

KUESIONER PEMINATAN PESERTA DIDIK KELAS X

UPT SMA NEGERI 1 BONE
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
IDENTITAS PESERTA DIDIK:
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
2. NIS/NISN : ……………………………………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : L / P
5. Agama : ……………………………………………………………………………………….
6. Status dalam keluarga : ……………………………………………………………………………………….
7. Anak ke- : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………………….
Nomor HP : ……………………………………………………………………………………….
8. Sekolah Asal (SMP/MTs) : ……………………………………………………………………………………….
9. Orang Tua:
a. Nama Ayah : …..………………………………………………………………………………….
b. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………….
c. Alamat : ……………………………………………………………………………………….
d. Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………….
10. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………….
11. Wali Peserta Didik
a. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………….
b. Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………………………………….
c. Alamat : ……………………………………………………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Pertanyaan 1
Tuliskan Nilai Hasil Belajar (Rapor) Anda di SMP/MTs untuk 5 (lima) mata pelajaran berikut:
Nilai Rata-rata Pengetahuan dan Keterampilan
No Mata Pelajaran Jml Rerata
Smt I Smt II Smt III Smt IV Smt V
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
3 Matematika
4 IPA
5 IPS

Pertanyaan 2
1. Jika Anda lulus dari SMA Negeri 1 Bone, Anda ingin ………………….. (lingkari salah satunya)
a. Kuliah
b. Kerja
2. Jika Anda ingin kuliah, jurusan apa yang ingin Anda ambil? (dijawab bagi yang memilih kuliah)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Jika Anda ingin kerja, bidang apa yang Anda inginkan? (dijawab bagi yang memilih kerja)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Cita-cita Anda ingin menjadi? (Jawab dengan spesifik), misalnya Dokter atau Guru.
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pertanyaan 3
1. Anda ingin masuk Kelompok Peminatan apa? (tuliskan angka 1 untuk pilihan pertama
dan 2 untuk pilahan kedua) pada kotak yang tersedia. Hanya memilih 2 Pilihan.
IBB
MIPA
IPS
2. Mengapa Anda ingin masuk Kelompok Peminatan tersebut? Deskripsikan alasan Anda
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pertanyaan 4
1. Sebutkan 3 mata pelajaran yang kurang Anda senangi di SMP/MTs!
a. ...........................................................................................................................................
Alasan: ....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
Alasan: .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................
Alasan: .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Sebutkan 3 mata pelajaran yang Anda senangi di SMP/MTs!
a.
Alasan .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b.
Alasan ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c.
Alasan ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pertanyaan 5 untuk dijawab oleh Orang Tua/Wali

1. Menurut Orang tua/wali menginginkan Anda masuk di Kelompok Peminatan yang mana? (pilih
2 pilihan dengan menuliskan angka 1 untuk pilihan I, dan angka 2 untuk pilihan II)
IBB
MIPA
IPS
2. Kenapa orang tua/wali Anda menginginkan hal tersebut?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Watampone, ……. Juli 2022

Mengetahui:
Orang Tua/Wali, Peserta Didik Baru,

…………………………………….. …………………………………
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)