CATATAN PRIBADI SISWA

(Cummulative Record)

NAMA :

NIS/NISN :
PROGRAM KEAHLIAN :

TP. :

SMK NEGERI 2 KEPULAUAN MENTAWAI

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI
SUMATERA BARAT
 DATA PRIBADI SISWA
A. IDENTITAS
1. Nama Siswa : ……………………………………………………………………………
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………………
5. Anak Ke : ……………………………………………………………………………
6. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………………………………
7. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………………………………
8. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………………………………
9. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ……………………………………………………………………………
10. Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………………………………
11. No Hp. : ……………………………………………………………………………
12. Asal Kampung : ……………………………………………………………………………

B. DATA TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Tempat Tinggal
2. Jarak Rumah ke Sekolah
3. Alat/Sarana ke Sekolah
4. Tinggal dengan Orang Tua/
Saudara/Asrama/Kost
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………

C. DATA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Sebelumnya
a. SD : ……………………………………………………………………………
b. SMP : ……………………………………………………………………………

2. Pelajaran yang Disukai : ……………………………………………………………………………

3. Pelajaran yang Tidak Disukai : ……………………………………………………………………………
4. Ekstrakurikuler yang Diikuti : ……………………………………………………………………………
5. Kecenderungan Gaya Belajar : ……………………………………………………………………………

D. DATA KESEHATAN FISIK DAN PSIKIS

1. Golongan Darah : ……………………………………………………………………………
2. Penyakit yang Pernah Diderita : ……………………………………………………………………………
3. Kelainan Jasmani : ……………………………………………………………………………
4. Tinggi dan Berat Badan : ……………………………………………………………………………
5. Tampilan Emosi : ……………………………………………………………………………
E. DATA AYAH KANDUNG
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Agama
4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Penghasilan Per Bulan
7. Alamat Lengkap
8. No Hp
9. Masih Hidup/Meninggal
F. DATA IBU KANDUNG
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Agama
4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Penghasilan Per Bulan
7. Alamat Lengkap
8. No Hp
9. Masih Hidup/Meninggal
G. DATA WALI
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Agama
4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Penghasilan Per Bulan
7. Alamat Lengkap
8. No Hp
9. Masih Hidup/Meninggal
H. RENCANA MASA DEPAN
1. Rencana Pendidikan Lanjutan
a. Perguruan Tinggi
b. Kursus Keterampilan
c. Cita-Cita Pekerjaan
d. Harapan Orang Tua
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
I. KECENDERUNGAN BAKAT/MINAT
1. Seni
a. Rupa (lukis, gambar, kriya/kerajinan tangan)
b. Musik (memainkan alat musik, bernyanyi)
c. Tari
d. Teater/Drama

2. Menulis
a. Jurnalistik
b. Mengarang (Puisi, Cerita)

3. Olahraga
a. Sepak Bola
b. Voli
c. Atletik
d. Futsal
e. Takraw
f. ………...................
g. ………………………..

4. Otomotif
a. Bongkar pasang mesin motor/mobil
b. Balap motor/mobil
c. …………………………

5. Keterampilan
a. Berkebun/pertanian
b. Menjahit/desain baju
c. Pertukangan
d. Memasak
e. Desain interior
f. Desain eksterior
g. ……………………….

6. Bahasa
a. Pidato
b. MC
c. Presenter
J. CATATAN PRESTASI
Raihan
No. Nama Kejuaraan Tingkat Tahun/Kelas
Prestasi

K. CATATAN KONSELING SISWA

No Hari/Tanggal Jenis Layanan Topik/Masalah Penyelesaian

L. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH

Pihak yang Data yang
No Hari/Tanggal Latar Belakang Tindak Lanjut
Ditemui Diperoleh
Catatan:
 Catatan pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama mengikuti proses
belajar sejak awal masuk sampai keluar dari SMKN 2 Kepulauan Mentawai
 catatan pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan acuan untuk
menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan selanjutnya atau dalam
perkembangan siswa.

Catatan Khusus Siswa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Puro 1, ………………….

Kepala SMKN 2 Kepulauan Mentawai Guru BK/Konselor

AmatiTelaumbanua, S.Pd Widia Rahmawati, S.Pd

NIP.19711107200501 1 002 NIP.19930308201903 2 017