HIMPUNAN DATA
SISWA SMA NEGERI 1 GORONTALO Pas Foto
Uk 3 X 4
TAHUN PELAJARAN : 2022 - 2023
Kelas : XII IPA - 6
A. IDENTITAS SISWA :
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. T T L : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Anak ke - : …… dari…….. bersaudara
7. Asal Sekolah/Kelas : …………………………………………………………
8. Alamat : Jl.………………………………………………………
Kelurahan : …………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………
Komplex : …………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………
9. Hobi : …………………………………………………………
10. Prestasi yang pernah diperoleh :
…………………………………………………………
11. Pernah menerima beasiswa : …………………………………………………………
12. Siswa tinggal dengan : ………………………………………………………
13. Berangkat ke sekolah dengan : …………………………………………………………
14. Mempunyai Jamkesmas/PKH/KPS :
………………………………………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA :
1. Nama Ayah : ………………………………………………………
Pendidikan Terakhir Ayah : …………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………
Penghasilan Ayah : …………………………………………………………
Alamat Ayah : Jl. ………………… Kelurahan :
…………………
: Kecamatan : ………………………
Komplex : …………………
No. HP : …………………………………………………………
2. Nama Ibu : …………………………………………………………
Pendidikan Terakhir Ibu : …………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : …………………………………………………………
Penghasilan Ibu : …………………………………………………………
Alamat Ibu : Jl. ……………………………………..
:Kelurahan …………………..
: Kecamatan : …………………………
:Komplex :…………………..
No. HP : …………………………………………………………
C. KETERANGAN WALI :
1. Nama Wali : ………………………………………………………
Pendidikan Terakhir Wali : …………………………………………………………
Pekerjaan Wali : …………………………………………………………
Alamat Wali : Jl. …………………………………….Kelurahan
: ………………….
: Kecamatan : ………………………… Komplex :
…………………..
No. HP : …………………………………………………………
Linda Suronoto
Nip. 19770926 200312 2 008.