FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH:

SMA
JALUR NILAI PRESTASI RAPOR

Format: 2

1. Nama Calon :
…………………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir :
…………………………………………………………………..
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :
……………………………………………………….… / 20 ….
4. Agama :
…………………………………………………………………..
5. Nama orang tua :
…………………………………………………………………..
6. Alamat orang tua :
Jl. ………………………………………….. …………………..
RT ….. RW …..
7. Desa/Kecamatan : ………………………….. / ……………………………………..
Kabupaten/Kota …..…………………………………………….
Terletak Pada Zona …………………………………………….
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ....................................................................... (diisi oleh panitia)
9. No. Telphone/Hand Phone : ………………………………………………………………….
10. Pekerjaan orang tua : ………………………………………………………………….
11. Agama : ………………………………………………………………….
12. Jumlah Nilai nilai rapor semester 1 sd 5 (kelompok A, B dan muatan lokal)
Nilai
Mata Pelajaran
Sem-1 Sem-2 Sem-3 Sem-4 Sem-5
KELOMPOK A
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
KELOMPOK B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan
3. Prakarya
Nilai Rata-rata Per Semester
Nilai Untuk PPDB = Total Jumlah Nilai Rata-
rata Per Semester
13. Satuan Pendidikan yang Dituju
Pilihan 1 : SMAN 1 Cikarang Selatan
Pilihan 2 : SMAN …………………………………………………………………………………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Cikarang Selatan, ….. Juni 2023

Mengetahui:
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

……………………………………….. ………………………………………..