JENIS KEKHUSUSAN
………......................................
NISN
JENIS KEKHUSUSAN
……….......................................
NIS/NSS/NDS : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Keluarahan/Desa : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Website : ……………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………
PETUNJUK PENGISIAN RAPOR
1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara rinci
disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (Rapor).
2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama peserta
didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SDLB;
3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;
4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat diganti
yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;
5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan.
8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan guru,
atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.
3x4
………………………………………………………
NIP
Nama Peserta Didik : …………………………………… Kelas : …………
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi :
2. Sikap Sosial
Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan
1. Ketuntasan Belajar
Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
Kelompok A
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
Kelompok B
Kelompok C
1 Program Khusus
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
Seni Budaya dan
1
Prakarya
Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi
Pengetahuan
2 Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
1 Program Khusus
Keterampilan
C. Ekstra Kurikuler
2. ……………………………..
3. …………………………..…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… cm ……………… cm
F. Kodisi Kesehatan
1. Pendengaran
2. Penglihatan
3. Gigi
4. Lainnya ……………….
G. Prestasi
1. Kesenian
2. Olahraga
Ketidakhadiran
…..…………………,………………….…………
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Nama Peserta Didik : …………………………………… Kelas : …………
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi :
2. Sikap Sosial
Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan
1. Ketuntasan Belajar
Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
Kelompok A
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
Kelompok B
Kelompok C
1 Program Khusus
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
Seni Budaya dan
1
Prakarya
Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
Muatan Lokal
3 Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
1 Program Khusus
Keterampilan
C. Ekstra Kurikuler
Kegiatan
No Keterangan
Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)
2. ……………………..………
3. …………………………..…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… cm ……………… cm
F. Kodisi Kesehatan
1. Pendengaran
2. Penglihatan
3. Gigi
4. Lainnya ……………….
G. Prestasi
2. Olahraga
Ketidakhadiran
…..…………………,………………….…………
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2, peserta didik
ditetapkan
Naik ke kelas : ………(…………………………………..)
Tinggal di kelas : ………(…………………………………..)
….……………………..,……………………
Kepala Sekolah
……………..……………………………………
NIP
G. Prestasi
1. Kesenian
2. Olahraga
Ketidakhadiran
…..…………………,………………….…………
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2, peserta didik
ditetapkan
Lulus : ………(…………………………………..)
Tinggal di kelas : ………(…………………………………..)
….……………………..,……………………
Kepala Sekolah
……………..……………………………………
NIP
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
KELUAR
Sebab-sebab Tanda Tangan Kepala
Kelas yang Keluar atau atas Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal
Ditinggalkan permintaan dan Tanda Tangan Orang
(Tertulis) Tua/Wali
__________,________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________,__________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________,_________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NO MASUK