DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA DIDIK

No. Induk : …………………………..

Kelompok : …………………………..

Thn Ajaran : …………………………..

A. DATA ANAK
1. Nama Lengkap :..........................................................................
2. Nama Panggilan :..........................................................................
3. Jenis Kelamin :..........................................................................
4. Tempat, tanggal lahir :..........................................................................
5. Alamat tempat tinggal :..........................................................................
...........................................................................
6. Status anak dalam keluarga :1) anak kandung/anak tiri/anak angkat*)
2) sulung/tengah/bungsu/tunggal*)
7. Anak ke : ............................dari ...……………..saudara
8. Jumlah Saudara tiri : .........................................................................
9. Jumlah Saudara angkat : .........................................................................
10. Bahasa Sehari-hari : .........................................................................
11. Golongan Darah : .........................................................................
12. Tinggi badan / berat badan :.............................cm/ ……………………..kg
13. Riwayat persalinan :Normal/Prematur/Caesar/.................................
14. Penyakit yang pernah diderita :..........................................................................
15. Imunisasi yang pernah diterima : .........................................................................
16. Ciri-ciri Khusus : .........................................................................

B. DATA ORANG TUA

Ayah Ibu
KETERANGAN
kandung/tiri/angat/wali *) kandung/tiri/angat/wali *)
1. Nama
2. Tgl lahir / umur
3. Pendidikan terakhir
4. Pekerjaan
5. Alamat
Jl Raya
Rt/Rw
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
6. No Tlp/Hp

C. MUTASI
1. Diterima tanggal : .......................................................................
2. Ditempatkan di kelompok : .......................................................................
3. Berasal dari PAUD : .......................................................................
4. Meninggalkan PAUD tanggal : .......................................................................
karena pindah / melanjutkan *) ke.................
D. JUMLAH KETIDAK HADIRAN

Ketidak Kelompok A Kelompok B

Hadiran Semester I Semester II Semester I Semester II

E. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jenis tempat tinggal ke PAUD : .........................................................................

2. Pergi ke PAUD dengan : berkendaraan / berjalan kaki antar jemput

F. LAPORAN PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK DIDIK

Nama Anak Semester : ..............................................

Didik : ......................................
Kelompok :...................................... Tahun Pelajaran : ..............................................
.

A. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN PEMBENTUKAN PERILAKU

(nilai akidah dan akhlak, sosial emosional)

B. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEMAMPUAN DASAR

1. Fisik motorik

2. Kognitif

3. Bahasa

4. seni
Nama Anak Semester : ..............................................
Didik : ......................................
Kelompok :...................................... Tahun Pelajaran : ..............................................
.

A. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN PEMBENTUKAN PERILAKU

(nilai akidah dan akhlak, sosial emosional)

B. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEMAMPUAN DASAR

1. Fisik motorik

2. Kognitif

3. Bahasa

4. seni
Nama Anak Semester : ..............................................
Didik : ......................................
Kelompok :...................................... Tahun Pelajaran : ..............................................
.

A. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN PEMBENTUKAN PERILAKU

(nilai akidah dan akhlak, sosial emosional)

B. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEMAMPUAN DASAR

1. Fisik motorik

2. Kognitif

3. Bahasa

4. seni
Nama Anak Semester : ..............................................
Didik : ......................................
Kelompok :...................................... Tahun Pelajaran : ..............................................
.

A. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN PEMBENTUKAN PERILAKU

(nilai akidah dan akhlak, sosial emosional)

B. URAIAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEMAMPUAN DASAR

1. Fisik motorik

2. Kognitif

3. Bahasa

4. seni