FORMAT ASSESMEN ANAK KESULITAN BELAJAR

A. Identitas Anak :
1. Nama : ..............................................
2. Tempat dan tanggal lahir/umur : ..............................................
3. Jenis kelamin : ..............................................
4. Agama : ..............................................
5. Status anak : ..............................................
6. Anak ke dari jumlah saudara : ..............................................
7. Nama sekolah : ..............................................
8. Kelas : ..............................................
9. Alamat : ..............................................

B. Riwayat Kelahiran :
1. Perkembangan masa kehamilan : ..............................................
2. Penyakit pada masa kehamilan : ..............................................
3. Usia kandungan : ..............................................
4. Riwayat proses kelahiran : ..............................................
5. Tempat kelahiran : ..............................................
6. Penolong proses kelahiran : ..............................................
7. Gangguan pada saat bayi lahir : ..............................................
8. Berat bayi : ..............................................
9. Panjang bayi : ..............................................
10. Tanda-tanda kelainan pada bayi : .............................................
C. Perkebangan Masa Balita :
1. Menetek ibunya hingga umur : ...................................................
2. Minum susu kaleng hingga umur : ...................................................
3. Imunisasi (lengkap/tidak) : ..................................................
4. Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk : ..............................................
5. Kualitas makanan : ..................................................
6. Kuantitas makan : ..................................................
7. Kesulitan makan (ya/tidak) : ..................................................

D. Perkembangan Fisik :
 1. Dapat berdiri pada umur : ....................................................
2. Dapat berjalan pada umur : ....................................................
3. Naik sepeda roda tiga pada umur : ...................................................
4. Naik sepeda roda dua pada umur : ....................................................
5. Bicara dengan kalimat lengkap : ....................................................
6. Kesulitan gerakan yang dialami : ....................................................
7. Status Gizi Balita (baik/kurang) : ....................................................
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang) : ....................................................

E. KOMUNIKASI / BAHASA
1. Kontak mata : ada / tidak ada
2. Masa meraban pada usia : …………………………………………… bulan
3. Membeo pada usia : …………………………………………. Bulan
4. Mulai dapat berbicara : …………………………………………. .bulan
5. Saat digendong : menolak /tidak

F. Perkembangan Sosial :
1. Hubungan dengan saudara : .............................................................
2. Hubungan dengan teman : .............................................................
3. Hubungan dengan orangtua : .............................................................
4. Hobi : .............................................................
5. Minat khusus : .............................................................

G. Perkembangan Pendidikan :
1. Masuk TK umur : .............................................................
2. Lama Pendidikan di TK : .............................................................
3. Kesulitan selama di TK : .............................................................
4. Masuk SD umur : .............................................................
5. Kesulitan selama di SD : .............................................................
6. Pernak tidak naik kelas : .............................................................
7. Pelayanan khusus yang pernah diterima anak : ...................................
8. Prestasi belajar yang dicapai : ........................................
9. Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit : .........................................
10. Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi : ....................................
11. Keterangan lain yang dianggap perlu : ..........................................

Diisi Tanggal,…………………
Orang tua,

( …………………………….. )
Isian Form 2
DATA ORANG TUA/WALI SISWA
(Diisi orang tua/wali siswa)
1. Nama : ............................................
2. SD/MI : ...........................................
3. Kelas :............................................

A. Identitas Orang tua/wali

Ayah :
1. Nama Ayah :...............................................................................
2. Umur : ...............................................................................
3. Agama : ...............................................................................
4. Status ayah : ................................................................................
5. Pendidikan Tertinggi: ................................................................................
6. Pekerjaan Pokok: ................................................................................
7. Alamat tinggal : ................................................................................
Ibu :
1. Nama Ibu : ...............................................................................
2. Umur : ................................................................................
3. Agama : ...............................................................................
4. Status Ibu : ...............................................................................
5. Pendidikan Tertinggi :...............................................................................
6. Pekerjaan Pokok: ...............................................................................
7. Alamat tinggal: ...............................................................................

B. Hubungan Orang tua – anak

1. Kedua orang tua satu rumah : ..................................................
2. Anak satu rumah dengan kedua orang tua : ..................................................
3. Anak diasuh oleh salah satu orang tua : ..................................................
4. Anak diasuh wali/saudara : ..................................................
C. Sosial Ekonomi Orangtua
1. Jabatan formal ayah di kantor (jika ada) : ................................................
2. Jabatan formal ibu di kantor (jika ada) : ...............................................
3. Jabatan informal ayah di luar kantor (jika ada) : ...........................................
4. Jabatan informal ibu di luar kantor (jika ada) : .....................................
5. Rata-rata penghasilan (kedua orangtua) perbulan : .........................................

D. Tanggungan dan Tanggapan Keluarga

1. Jumlah anak : ..................................................
2. Ysb. Anak yang ke : ..................................................
3. Persepsi orang tua terhadap anak ysb. : ..................................................
4. Kesulitan orang tua terhadap anak ysb. : ..................................................
5. Harapan orang tua terhadap pendidikan anak ysb.: ...........................................
6. Bantuan yang diharapkan orang tua untuk anak ysb.: ........................................

Diisi tanggal :……………….

Orang tua/wali Murid

( ………………….……… )
 I. Asesmen Membaca

A. Mengenal Huruf
Instruksi : Sebutkan huruf di bawah ini!

a b c d e f g h i j k l m n
o p q r s t u v x y z
A B C D E F G H I J K L M N
O P Q R S T U V W X Y Z

B. Membedakan Bentuk Huruf

Instruksi : Lingkari huruf yang disebutkan!

Huruf B/S Huruf B/S

(7) R G C D(8) O D Q

(1) b d p(2) a e r s(3) m w P(9) S Z B H K(10) Y U

h k(4) l j t p y(5) z o f v u Y L F(11) X N M W Z

n(6) c s r z i e S(12) A R K T B F
C. Membaca Kata

Instruksi : Bacalah kata-kata di bawah ini!

1. buku duku kuku

2. mama mana nana

3. bulu bola labu

4. hati nasi hari

5. kuda lupa palu

6. peta gula pita

7. sewa vena vita

8. cuci guci gali

9. lusa lusi nita

10. tani rasi rusa

 Lembar Observasi Prilaku Membaca Siswa

Prilaku Siswa Deskripsi

Posisi Duduk

Posisi Kepala

Konsentrasi

Gerakan Tanagn

Kesalahan membaca

Posisi Buku

Intonasi
 Ekspresi

Nada Suara
(tegang/Biasa)

Pencatatan Hasil Assesmen Membaca

Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Ketunaan :

No Jenis Kesalahan Keterangan

II. Penafsiran Hasil Assesmen

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
 II. Asesmen Menulis

A. Menulis nama sendiri

instruksi : Tulislah namamu !

...............................................................................................................................................

B. Menuliskan Huruf-huruf
Instruksi : Tuliskan huruf yang di sebutkan!

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

C. Meniru tulisan dan menulis pada garis yang tepat

Instruksi : tirulah tulisan kata berikut di bawah kata yang ada!
1. m a t a s a y a d u a

..............................................

2. h i d u n g s a y a s a t u

..............................................

D. Menulis dari kiri ke kanan

instruksi : Tulislah nama 2 benda yang ada dalam ruangan ini!

1. ...................................................

2. ...................................................
E. Menulis huruf a-z
Instruksi : Tuliskan huruf a- z di kolom yang telah di sediakan
 Lembar Observasi Prilaku Menulis Siswa

Prilaku Siswa Deskripsi

Posisi Duduk

Posisi Kepala

Konsentrasi

Memegang pinsil

Posisi Kertas

Penggunaan tangan
dominan

Bentuk Huruf

Ukuran huruf

Spasi

Ketepatan menulis
pada garis yang di
tentukan

Pencatatan hasil assesmen menulis

Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Ketunaan :
No Jenis Kesalahan Keterangan

II. Penafsiran Hasil Assesmen

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
 III. Assesmen Berhitung
A. Menyebutkan atau menunjukkan lambang bilangan

Instruksi : Sebutkan bilangan di bawah ini !

2 5 3 8 1 9 7 6 10 4
B. Menulis lambang bilangan

a) Tulislah lambang bilangan satu!

....................

b) Tulislah lambang bilangan lima!

...................

c) Tulislah lambang bilamgan tiga !

...................

d) Tulislah lambang bilangan dua !

...................

C. Mengurutkan Bilangan

Instruksi: Isilah titik di bawah ini dengan lambang bilangan yang tepat!

a). 1, …, 3, …, 5, …, 7, …, 9, ….

b). 1, …, 3, 4, …, 6,…, 8, …, 10

c). …, 4, …, …, 7, …

d). 10, …, 8, 7, 6, …, 4, …., 2, …

D. Simbol Operasi Hitung (+, -, x, :, <, dan >)

 Instruksi : Isilah titik-titik di bawah ini!

1) Tuliskan lambang perkalian! …

2) Tuliskan lambang lebih kecil! …

3) Tulislah lambang penjumlahan! …

4) Tulislah lambang lebih besar! …

5) Tulislah lambang pembagian! …

6) Tuliskan lambang pengurangan! …

Instruksi : Isilah dengan memberi tanda <, >

1). 4………….. 6 6). 4 ……….. 3

2). 7………….. 9 7). 5 ……….. 2

3). 3………….. 5 8). 6 ………… 5

4). 4………….. 8 9). 9 ………… 8

5). 5………….. 6 10). 10 …………. 15

E. Nilai Tempat

Nilai tempat satuan, puluhan, ratusan, dan ribuan

1 = Satuan

20 = 2 puluhan + 0 satuan

300 = 3 ratusan +0 puluhan +o satuan

4000 = 4 ribuan + 0 ratusan +0 puluhan +0 satuan

Instruksi : jawablah soal berikut !

 1. 1 puluhan + 0 satuan = …

2. 1 puluhan + 6 satuan = …

3. 5 puluhan + 8 satuan = …

4. 7 puluhan + 3 satuan = …

5. 1 ratusan + 0 puluhan + 3 satuan = …

6. 3 ratusan + 5 puluhan + 0 satuan = …

7. 9 ratusan + 8 puluhan + 7 satuan = …

8. 2 ribuan + 0 ratusan + 0 puluhan + 9 satuan = …

9. 5 ribuan + 7 ratusan + 5 puluhan + 0 satuan = …

10. 9 ribuan + 8 ratusan + 4 puluhan + 2 satuan = …

F. Operasi hitung

Instruksi : Jumlahkan bilangan-bilangan di bawah ini !

1. 1 + 1 = 6. 15 + 2 = …

2. 3 + 2 = 7. 17 + 3 = …

3. 4 + 5 = 8. 37 + 6 = …

4. 5 + 6 = 9. 56 + 3 = …

5. 6 + 9 = 10. 74 + 6 = …

Instruksi : Kurangilah bilangan-bilangan dibawah ini !

1. 1 4 – 5 =
2. 23 – 12 =

3. 27 – 18 =

4. 35 – 26 =

5. 46 – 29 =

Kerjakan soal-soal perkalian di bawah ini!

1. 2 x 3 = …

2. 1 x 10 = …

3. 4 x 3 = …

4. 5 x 6 = …

5. 8 x 7 = …

Pencatatan hasil assesmen Berhitung

Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Ketunaan :
No Jenis Kesalahan Keterangan

II. Penafsiran Hasil Assesmen

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

KESIMPULAN HASIL ASESSMEN KEMAMPUAN AKADEMIK

Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Ketunaan :

N Bentuk Asessmen Kesimpulan Hasil Akhir Asessmen Akademik

o
1. Membaca

2. Menulis
3. Berhitung
 Contoh Catatan Hasil Assesmen menulis

Aspek Deskripsi
Pada saat duduk, badan kurang tegak, dagu
menempel pada meja, telapak kaki menapak
dengan baik pada lantai, dan posisi tangan
tidak menopang badan tapi direntangkan ke
Posisi duduk depan.
Posisi kertas miring/tidak sejajar dengan
Posisi kertas badan
Memegang pensil/alat tulis Mampu memegang pensil dengan tiga jari
Bentuk tulisan huruf dan kata terlalu
condong dan tidak konsisten;kadang condong
Bentuk kadang tegak.
Ukuran huruf tidak konsisten ada yang
terlalu besar hingga melewati garis dan ada
Ukuran yang terlalu kecil
Anak belum memahami spasi antar kata
sehingga kata yang ditulis cenderung
Spasi (antar huruf dan antar kata) menumpuk.
Ketepatan pada garis Huruf ditulis mengangkang di atas garis.
Tulisan terlalu menekan sehinga huruf
Kualitas garis (terlalu tebal atau terlalu tipis) terlihat tebal dan kotor.

Penafsiran:

Anak membutuhkan materi/latihan posisi duduk, posisi kertas, latihan bentuk huruf yang
konsisten, ukuran, spasi antar kata, ketepatan pada garis, dan kualitas garis.