COVER

IDENTIFIKASI DAN ASESMEN

NAMA GURU :
NIP :
NAMA PESERTA DIDIK :

NAMA SEKOLAH
IDENTIFIKASI TAHAP I
 KOP SEKOLAH

ALAT IDENTIFIKASI
ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Petunjuk

1. Gunakan alat identifikasi anak berkebutuhan khusus menemukan data anak

yang di duga memiliki masalah dalam belajar
2. Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang
muncul.

Catatan:
1. Usahakan melihat gejala-gejala yang tampak pada setiap anak dengan
seksama, mungkin memerlukan waktu beberapa hari, jangan tergesa-gesa;
2. Agar gejala mudah dikenali, pada beberapa peryataan, anak dapat terlebih
dahulu diberikan tugas tertentu kemudian diamati pada saat mereka
mengerjakan tugas tersebut.
3. Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami lebih dari satu jenis
hambatan (hambatan majemuk).
 Isian Form 1

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK

(Diisi oleh Orang tua)

Petunjuk :
Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya.
Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada guru kelas tempat anak Bapak/Ibu
bersekolah.

A. Identitas Anak :
1. Nama : .....................................................
2. Tempat dan tanggal lahir/umur : ......................................................
3. Jenis kelamin : ......................................................
4. Agama : ......................................................
5. Status anak : ......................................................
6. Anak ke dari jumlah saudara : ke .....
dari ...................................
7. Nama sekolah : ......................................................
8. Kelas : ......................................................
9. Alamat : ......................................................

B. Riwayat Kelahiran :
1. Perkembangan masa kehamilan : ......................................................
2. Penyakit pada masa kehamilan : ......................................................
3. Usia kandungan : ......................................................
4. Riwayat proses kelahiran : ......................................................
5. Tempat kelahiran : ......................................................
6. Penolong proses kelahiran : ......................................................
7. Gangguan pada saat bayi lahir : ......................................................
8. Berat bayi
: ......................................................
9. Panjang bayi
: ......................................................
10. Tanda-tanda kelainan pada bayi : ......................................................
C. Perkembangan Masa Balita :
1. Minum ASI hingga umur
2. Minum susu kaleng hingga umur
3. Imunisasi (lengkap/tidak)
4. Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk
5. Kualitas makanan
6. Kuantitas makan
7. Kesulitan makan (ya/tidak)
D. Perkembangan Fisik :
1. Dapat berdiri pada umur
2. Dapat berjalan pada umur
3. Naik sepeda roda tiga pada umur
4. Naik sepeda roda dua pada umur
5. Bicara dengan kalimat lengkap umur
6. Kesulitan gerakan yang dialami
7. Status Gizi Balita (baik/kurang)
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang)
9. Penggunaan tangan dominan
E. Perkembangan Bahasa :
1. Meraba/berceloteh pada umur
2. Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat (mis. Pa berarti bapak) pada
umur
3. Berbicara dengan satu kata bermakna pada umur
4. Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana pada umur : ..................................
F. Perkembangan Keluarga :
1. Hubungan dengan saudara (baik/tidak)
2. Hubungan dengan teman (baik/tidak)
3. Hubungan dengan orangtua (baik/tidak)
4. Hobi/ kegemaran
5. Minat khusus
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: .....................................................
: ......................................................
: .................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
G. Perkembangan Pendidikan :
1. Masuk TK umur : .....................................................
2. Lama Pendidikan di TK : .....................................................
3. Kesulitan selama di TK : .....................................................
4. Masuk SD umur : .....................................................
5. Kesulitan selama di SD : .....................................................
6. Pernah tidak naik kelas : .....................................................
7. Pelayanan khusus yang pernah diterima anak : ............................
8. Prestasi belajar yang dicapai : .....................................................
9. Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit : .....................................................
10. Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi : .....................................................
11. Keterangan lain yang dianggap perlu : .....................................................
...............................................................................................................................

Diisi Tanggal ..........................

Orang tua,

( ……………………….. )
Isian Form 2
DATA ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK
(Diisi orang tua/wali peserta didik)

1. Nama : ............................................
2. Nama Sekolah : ...........................................
3. Kelas :............................................

A. Identitas Orang tua/wali

Ayah :
1. Nama Ayah : ...................................................................
2. Umur : ....................................................................
3. Agama : ....................................................................
4. Status ayah : ....................................................................
5. Pendidikan Tertinggi : ...................................................................
6. Pekerjaan Pokok : ..................................................................
7. Alamat tinggal : ..................................................................
..................................................................

Ibu :
1. Nama Ibu : ................................................................
2. Umur : ...............................................................
3. Agama : ................................................................
4. Status Ibu : .................................................................
5. Pendidikan Tertinggi : .................................................................
6. Pekerjaan Pokok : ................................................................
7. Alamat tinggal : ...............................................................
 Wali
1. Nama : ................................................................
2. Umur : ...............................................................
3. Agama : ................................................................
6. Status Perkawinan : .................................................................
7. Pendidikan Tertinggi : .................................................................
8. Pekerjaan : ................................................................
9. Alamat tinggal : ................................................................
10. Hubungan keluarga : ................................................................

B. Hubungan Orang tua – anak

1. Kedua orang tua satu rumah : .........................................................
2. Anak serumah dengan kedua orang tua : .........................................................
3. Anak diasuh oleh salah satu orang tua : .........................................................
4. Anak diasuh wali/saudara : .........................................................

C. Sosial Ekonomi Keluarga

1. Jabatan formal ayah di kantor (jika ada) : .........................................................
2. Jabatan ibu di kantor (jika ada) : .........................................................
3. Jabatan informal ayah di luar kantor (jika ada) : .........................................................
4. Jabatan informal ibu di luar kantor (jika ada) : .........................................................
5. Rata-rata penghasilan (kedua orangtua) perbulan: .........................................................

D. Tanggungan dan Tanggapan Keluarga

1. Jumlah anak : .........................................................
2. Ybs. Anak yang ke : .........................................................
3. Persepsi orang tua terhadap anak ybs : .........................................................
4. Harapan orang tua terhadapa pendidikan anak ybs : ..............................................
5. Harapan orang tua terhadap pendidikan anak ybs: .......................................................
6. Bantuan yang diharapkan orang tua untuk anak ybs : ............................................
Isian Form 3

ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Anak :
Kelas :
Diisi tanggal :
Nama Petugas :
Guru Kelas :

GEJALA YANG NAMA PESERTA DIDIKYANG DIAMATI

DIAMATI ( BERDASARKAN NO. URUT)
1 2 3 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dsb.
A GANGGUAN PENGLIHATAN (LOW VITION):

a. Kurang melihat
(Kabur) tidak
mampu
mengenali
orang pada
jarak 6 meter
b. Kesulitan
mengambil
benda kecil di
dekatnya
c. Tidak dapat
menulis
mengikuti
garis lurus
d. Sering meraba
dan
tersandung
waktu berjalan
e. Bagian bola
mata yang
hitam bewarna
keruh/
bersisik/kering
f. Mata
bergoyang
terus
g. Peradangan
 hebat pada
kedua bola
mata
h. Mengarahkan
telinga ke arah
sumber bunyi
i. Mengarahkan
telinga ke arah
sumber bunyi
j. Kerusakan
nyata pada
kedua bola mata
2 Tidak Melihat
(Tunanetra
Total)
Tidak dapat
membedakan
cahaya

NAMA PESERTA DIDIKYANG DIAMATI

GEJALA YANG ( BERDASARKAN NO. URUT)
DIAMATI 1 2 3 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dsb.

B GANGGUAN PENDEGANGARAN (TUNARUNGU)

1 Kurang
pendengaran
(had of hearing)
a. Sering
memiringkan
kepala dalam
usaha
mendengar
b. Banyak
perhatian
terhadap
getaran
c. Kurang ada
reaksi
terhadap
bunyi/suara di
dekatnya
d. Terlalmbat
dalam
perkembangan
bahasa
e. Sering
menggunakan
isyarat dalam
berkomunikasi
 f. Kurang atau
tidak tanggap
bila diajak
bicara
2
Tuli (deaf)
Tidak mampu
mendengar

NAMA PESERTA DIDIKYANG DIAMATI

GEJALA YANG ( BERDASARKAN NO. URUT)
DIAMATI 1 2 3 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dsb.
C TUNAGRAHITA
1. Ringan (IQ 50
lebih s.d 70)
a. Kemampuan
membaca,menuli
s dan berhitung
rendah
b. Kemampuan
pikir secara
abstrak rendah
c. Kemampuan
membedakan
warna, bentuk,
ukuran, proporsi
rendah
d. Kurang perhatian
terhadap
lingkungan
e. Sulit
menyesuaikan
diri dengan
situasi (interaksi
sosial)
2. Sedang (25 lebih
-50
a. Tidak dapat
berfikir secara
abstrak
b. Kemampuan
membaca,menuli
s dan berhitung
sangat rendah
c. Kemampuan
membedakan
warna, bentuk,
 ukuran, proporsi
sangat rendah
d. Interaksi dengan
teman sebaya
amat rendah
e. Mengalami
kesulitan untuk
beradaptasi
dengan
lingkungan yang
baru
(penyesuaian
diri)
f.Kurang mampu
untuk mengurus
dirinya sendiri
(perlu bantuan)
g. Kurang mampu
memahami
norma/ aturan
h. Tidak ada
inisiatif
i.Koordinasi gerak
(motorik kasar
dan halus) rendah
3. Berat ( IQ s-d 25
a. Tidak memiliki
kemampuan
membaca,menuli
s dan berhitung
b. Tidak memiliki
kemampuan
membedakan
warna, bentuk,
ukuran, proporsi
c. Tidak dapat
berfikir
d. Tidak dapat
melakukan
kontak sosial
e. Tidak mampu
mengurus diri
sendiri

KODE NAMA SISWA/ SUBJEK

GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DST
3 Berat ( IQ s-d 25
 f. Tidak memiliki kemampuan
membaca,menulis dan berhitung
g. Tidak memiliki kemampuan
membedakan warna, bentuk,
ukuran, proporsi
h. Tidak dapat berfikir
i. Tidak dapat melakukan kontak
sosial
j. Tidak mampu mengurus diri
sendiri

D. TUNADAKSA                      
1 Polio                      
a. salah satu/ lebih anggota tubuh
lemas/ layu
b. Terdapat bagian anggota gerak
yang tidak lengkap/tidak
sempurna/lebih kecil dari biasanya                      

2 Cerebral Palcy (CP)

a. Terdapat kekejangan pada otot/
kram jika akan digerakkan (spastik)
b. Otot digerakan mudah tapi terdapat
gerakan yang tidak terkontrol
(atetoid)
c. kehilangan keseimbangan/
sempoyongan (ataksia)
d. terdapat gerakan kecil terus
menerus (tremor)
e. terdapat kekakuan pada otot (regit)

TUNALARAS (ANAK YANG

E MENGALAMI GANGGUAN
EMOSI DAAN PERILAKU                      
1. Mudah terangsang
emosimya/emosional/mudah
marah                      
2. Menentang otoritas                      
3. Sering melakukan tindakan
agresif, merusak, mengganggu                      
KODE NAMA SISWA/ SUBJEK
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DST
4. Sering bertindak melanggar norma
sosial/norma susila/hukum dan
agama                      
  5. tidak bisa kooperatif/ kerjasama                      
F. ANAK DENGAN KECERDASAN
ISTIMEWA
1. Mampu membaca, menulis,
berhitung pada usia lebih muda,                      
2. Memiliki perbendaharaan kata yang
luas,                      
3. Mempunyai rasa ingin tahu yang
kuat terhdap berbagai hal                      
4. Mempunyai banyak inisitif dan
inovatif                      
5. Lebih suka bekerja sendiri,                      
6. Dapat Berkonsentrasi dalam jangka
waktu yang panjang terutama
dalam tugas atau bidang yang
diminati                      
7. Berpikir kritis                      
8. Senang mencoba hal-hal baru                      
9. Mempunyai daya abstraksi,
konseptualisasi analisis-sintesis
yang tinggi                      
10. Senang terhadap kegiatan
intelektual dan pemecahan masalah                      
11. Berperilaku terarah terhadap tujuan                      
12. Mempunyai daya imajinasi yang
kuat                      
13. Mempunyai banyak
kegemaran/hobi spesifik yang
menonjol                      
14. mempunyai daya ingat yang kuat                      
15. Tidak cepat puas dengan
prestasinya                      
16. Kesulitan dalam interaksi sosial
dengan teman sebaya
17. Menginginkan kebebasan dalam
gerakan dan tindakan                      
GEJALA YANG DIAMATI KODE NAMA SISWA/ SUBJEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DST
G. ANAK LAMBAN BELAJAR
1. Daya tangkap terhadap pelajaran
lamban                      
2. Sering lambat dalam menyelesaikan
tugas-tugas akademik                      
3. Lebih menyukai bidang non
akademik                      
4. Lamban memahami bidang abstrak                      

H. ANAK KESULITAN BELAJAR

SPESIFIK                      
1. Anak yang mengalami kesulitan membaca
(disleksia)                      
a. Perkembangan kemampuan
membaca terlambat,                      
b. Kemampuan memahami isi bacaan
 
rendah,                      
c. Dalam membaca banyak kesalahan
(hilang sebagian/ terbalik/
penambahan/ penggantian terhadap
  huruf/ kosa kata tertentu)                      
                       
2. Anak yang mengalami kesulitan menulis
(disgrafia)                      
a. Sering terlambat dalam menyalin
tulisan                      
b. Sering salah menulis huruf b
dengan p, p dengan q, v dengan u, 2
dengan 5, 6 dengan 9, dan
sebagainya (kemiripan bentuk)                      
c. Hasil tulisannya jelek dan hampir
tidak terbaca                      
d. Tulisannya banyak
salah/terbalik/huruf hilang/
mengganti/ menambah terhadap
huruf/ kosa kata tertentu                      
e. Sulit menulis dengan lurus pada
kertas bergaris                      
3. Anak yang mengalami kesuiltan belajar
berhitung (diskalkulia)                      
a. Sulit membedakan tanda-tanda: +,
-, x, :, <, >, =                      

KODE NAMA SISWA/ SUBJEK

GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DST
b. Sulit mengoperasikan
hitungan/bilangan                      
c. sering salah membilang dengan
urut                      
d. Sering salah membedakan angka 9
dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan
5, 3 dengan 8 dan sebagainya                      
e. Sulit membedakan bentuk bangun
geometri                      
I ANAK AUTIS                      

1. Tidak terjadi kontak mata

2. Kesulitan mengenal dan merespon
dengan emosi dan isyarat sosial                      
3. Tidak bisa menunjukkan                      
 perbedaan ekspresi muka secara
jelas
4. Kurang memiliki perasaan dan
empati                      
5. ekspresi emosi yang kaku                      
6. Sering menunjukkan perilaku dan
meledak-ledak                      
7. Suka pada benda berputar                      
8. Sulit untuk diajak berkomunikasi
secara verbal                      
9. Suka berjingkrak-jingkrak
10. Sering mengabaikan situasi
disekelilingnya                      
                     

Kesimpulan :
Isian Form 4

REKAPITULASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

1. Sekolah : .....................................
2. Kelas : .....................................
3. Nama Guru Kelas : .....................................

No Nama L/P Umur Uraian/kasus Masalah*) Ket.**)

.
1.

2.

3.

*) diisikodenomor dan hurufsesuaidenganindikatoralatidentifikasi (misal: A.1.a = Kurang

melihat (Kabur) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter)

**) sesuai kategori jenis ABK

Dibuat Tanggal : …………

Guru Kelas,

( ……….................……)
Isian Form 5

LAPORAN HASIL PERTEMUAN KASUS

1. Sekolah : .....................................
2. Kelas : .....................................
3. Nama Guru Kelas : .....................................

No Nama Anak Uraian/kasus /Masalah*) Saran Pemecahan

.
1.

2.

3.

Keterangan :
1. Tgl. pertemuan kasus
2. Tempat:
3. Peserta:
Mengetahui, Dilaporkan Tgl.
Ka SLB Negeri Banda Aceh Guru Kelas/Mapel

NIP. NIP.
IDENTIFIKASI TAHAP II
 IDENTIFIKASI TAHAP II
INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
Nama anak : M. Abdul Azis
Kelas / Usia : VIII/ 15 Tahun
Assesor : Lenayanti BR.Pulangan, ST, M.Pd

Berilah Tanda check list (√) pada nomor (anak yang diamati) jika mempunyai gejala-gejala yang diamati!
Keterangan :
M : Mampu mandiri
MD : Mampu dibantu
BM : Belum mampu

No Kemampuan yang diamati Kemampuan Keterangan

M MD BM
1. A. Area Belajar
1. Membaca
a. Pra membaca

 Mengenal vocal ( a, i, u, e, o )

 Mengenal vocal rangkap ( ai, ou, oi, …. )

 Mengenal konsonan p, b, m

 Mengenal konsonan selain p, b, m

 Mengenal konsonan rangkap ( kh, sy, sh, … )

 Mengenal huruf sengau ( ng, ny )

 Meniru fonem “ a ”

 Meniru fonem “ I ”

 Meniru fonem “ u “

 Meniru fonem “ e “

 Meniru fonem “ o “

 Meniru fonem “ m ”

 Meniru fonem “ b ”

 Meniru fonem “ p ”

 Meniru fonem “ n ”

 Meniru ucapan suku kata
 Ma – ma – ma – ma
 Mi – mi – mi – mi
 Mu – mu – mu – mu
 Me – me – me – me
  Mo – mo – mo – mo
 Pa – pa– pa – pa – pa
 Pi – pi– pi – pi – pi
 Pu – pu– pu – pu – pu
 Pe– pe– pe – pe – pe
 Po – po– po – po – po
 Dst
b. Membaca Permulaan

 Membaca suku kata ( konsonan+a,i,u,e,o )

 Membaca suku kata yang terdiri dari 3 huruf
( VKV, KVK )
 Api
 Ibu
 Aku
 Opa
 Oma
 Ubi
 Ban
 Bis

 Membaca kata dari 4 huruf ( KVKV )
 Mama
 Mata
 Kaki
 Pipi
 Dagu
 Bahu

 Membaca suku kata ( p,b,m+a,i,u,e,o )
 Pa – Pi – Pu – Pe – Po
 Ba – Bi – Bu – Be – Bo
 Ma – Mi – Mu – Me – Mo

 Membaca kata dari 5 huruf ( KVKVK )
 Kakak
 Makan
 Takut
 Masak
 Bapak

 Membaca kata dengan huruf terakhir huruf
sengau “ ng ”
 Abang
 Pulang
 Datang
 Kacang
2. Menulis
a. Pra Menulis

 Meraih

 Meraba

 Memegang benda
 
 Melepas benda

 Mencari persamaan berbagai benda
berdasarkan warna

 Mencari perbedaan berbagai benda
berdasarkan bentuk

 Mencari perbedaan berbagai benda
berdasarkan posisi
b. Menulis

 Posisi duduk yang benar ketika menulis

 Memegang alat tulis dengan benar

 Menggerakkan alat tulis

 Mencoret bebas

 Menghubungkan titik dari kiri ke kanan

 Menghubungkan titik dari kanan ke kiri

 Menghubungkan titik dari atas ke bawah

 Menghubungkan titik dari bawah ke atas

 Membentuk garis horizontal

 Membentuk garis vertical

 Membentuk garis lengkung

 Membentuk lingkaran

 Menyalin huruf

 Menyalin nama sendiri dengan huruf balok
dari jarak dekat

 Menyalin nama sendiri dengan huruf balok
dari jarak jauh

 Menyalin kata

 Menyalin kalimat

 Menyalin tulisan tegak bersambung
3. Menghitung

 Meniru ucapan lambang bilangan
 1 ( satu )
 2 ( dua )
 3 ( tiga ), dst ….

 Mengenal angka 1 sampai 5

 Membilang 1 sampai 5

 Menyebutkan jumlah benda 1 sampai 5

 Menulis angka 1 sampai 5
 
 Mengurutkan bilangan 1 sampai 5

 Penjumlahan bilangan dengan hasil sampai
dengan 5

 Pengurangan bilangan 1 sampai 5

 Mengenal angka 6 sampai 10

 Membilang angka 1 sampai 10

 Menyebutkan jumlah benda 1 sampai 10

 Menuliskan angka 1 sampai10

 Mengurutkan bilangan 1 sampai 10

 Penjumlahan bilangan dengan hasil sampai
dengan angka 10

 Pengurangan bilangan 1 sampai 10
2. B. Aspek Perkembangan Ya Tidak Keterangan
1. Sosial

 Mau menyapa guru atau teman*

 Bermain sendiri

 Menyebutkan nama teman 1 kelas*

 Berdoa sebelum belajar

 Mengambilkan barang teman yang jatuh*

 Menolong teman*

 Merautkan pensil teman yang patah*

 Membantu mendorong kursi roda untuk keluar
atau masuk kelas*

 Membantu mengenakan topi waktu upacara*

 Membagi makanan kepada teman*

 Membagi minuman kepada teman*

 Menghapus papan tulis di kelas

 Membantu teman mencuci tangan di wastafel*

 Mengantar teman untuk membeli makanan
dikantin sekolah*

 Belajar bersama-sama ( kelompok )*

 Mendorong atau mengantar teman ke kamar
mandi*

 Meminjamkan pensil kepada teman*

 Menolong teman membeli makanan*

 Membantu teman mencuci tempat makan*
 
 Membantu teman yang sedang sakit*

 Bermain kelompok*

 Mudah menyesuaikan diri

 Berani berhadapan dengan orang banyak

 Suka berhadapan dengan orang sedikit

 Tepat waktu

 Menepati janji*

 Pernah jadi pemimpin ( dalam doa )*

 Menghargai guru saat belajar

 Menghargai teman saat belajar*

 Menghargai teman saat bermain*

 Mendengarkan keterangan guru dengan
sungguh-sungguh sambil bermain

 Menjawab pertanyaan*

 Mengajukan pertanyaan

 Menyebutkan nama orangtua

 Menyebutkan alamat rumah

 Menyebutkan nama-nama teman

 Melaksanakan tugas dikelas/PR/piket*

 Menghargai barang teman*

 Menghargai barang-barang dikelas*

 Menghargai barang sendiri

 Menengok bila dipanggil namanya

 Tersenyum bila di sapa namanya

 Menggeleng kepala bila tidak mau

 Mengangguk bila ada orang memanggil

 Bereaksi bila disentuh anggota badannya

 Bereaksi bila ada orang asing

 Berkomunikasi bila ada orang lain
 
 Dapat bersalaman dengan oranglain

 Berinteraksi dengan oranglain

 Bereaksi bila ingin BAB/BAK

 Bereaksi bila ingin makan/minum

 Mengenal anggota keluarganya

 Mengenal gurunya disekolah*

 Mengenal teman-teman sekolah*

 Mengenal kendaraannya

 Mengenal hari-hari sekolah

 Mengenal hari-hari libur sekolah

2. Emosi Ya Tidak Keterangan


 Tertarik dengan pelajaran*

 Dapat belajar dikelas sendiri*

 Belum dapat lepas dari pengantar dikelas

 Tidak takut dengan guru*

 Tidak takut dengan teman*

 Nakal

 Cengeng

 Pemalu

 Pemberani

 Pemarah

 Penakut

 Sering tertawa di kelas*

 Sering tertawa di luar kelas

 Sering berteriak di kelas*

 Sering berteriak di luar kelas
 
 Datang ke sekolah selalu terlambat*

 Berteriak ketika memanggil teman atau guru

 Emosi stabil jika . . .

 Menyakiti diri sendiri

 Menyakiti orang lain

 Bicara kotor

 Memukul-mukul meja

 Sering bertanya atau mengulang pertanyaan
di kelas*

 Menghina teman atau membully teman*

 Bicara tidak terkontrol

 Suka bercanda di kelas

 Keinginan mendapat nilai tinggi*

 Keinginan memimpin doa di kelas*

 Berani bertemu dengan orang banyak

 Berani berhadapan dengan orang lain

 Mengajukan pertanyaan

 Menjelaskan pendapat

 Menentang pendapat

 Meminta penjelasan

 Senang melaksanakan tugas

 Ingin dikagumi

 Ingin belajar dengan tenang

 Ingin lebih baik dengan teman

 Ingin segera belajar

 Melaksanakan tugas dengan cepat

 Melaksanakan tugas dengan lambat

 Tidak dapat menyelesaikan tugas

 Minta dibuatkan PR*

 Ingin memiliki banyak teman
 
 Selalu ingin keluar kelas*

3. A. Aspek Psikomotor /Neuromotor M MD BM Keterangan

1. Motorik Halus 


 Membuat garis

 Membuat lengkung

 Membuat lingkaran

 Membuat lembaran buku

 Menggenggam tangan

 Mengepalkan tangan

 Mencoret kertas dengan posisi yang benar

 Membuat garis lurus vertical

 Membuat garis lurus horizontal

 Mengambil benda ( pensil )

 Memindahkan benda

 Menyobek kertas

 Mengambil kertas

 Memindahkan kertas

 Memasang puzzle

 Memasang pasak bentuk

2. Motorik Kasar

 Membuka kancing baju

 Memakai kaos kaki

 Melepas kaos kaki

 Menyendok makanan
 
 Mengunyah makanan

 Melempar dan menangkap bola

 Memegang bola besar

 Memegang bola sedang

 Memegang bola kecil

 Menangkap bola besar

 Menangkap bola sedang

 Menangkap bola kecil

 Menggelindingkan bola dengan tangan
kanan/kiri

 Mengangkat bola sampai dada

 Melempar/mendorong dengan 2 tangan
kedepan

 Mengangkat bola sampai atas kepala

 Melempar dari atas

 Melempar dari samping

 Memukul benda dengan tangan genggaman

 Menggenggam tangan

 Memukul denganmenggunakan genggaman
tangan kanan

 Memukul dengan menggunakan genggaman
tangan kiri

 Memukul benda dengan menggunakan alat

 Mengambil alat/ benda tangan kanan/kiri

 Menarik benda/alat ringan, sedang, berat

 Memukulkan dengan tangan satu kiri/kanan

 Memukulkan dengan tangan dua

 Menghubungkan titik-titik menjadi garis lurus
 Menghubungkan titik-titik membentuk garis
lengkung
 
 Menghugungkan titik-titik membentuk silang

 Menghubungkan titik titik membentuk huruf “u“

 Menebalkan bilangan dengan bantuan titik-
titik

 Menebalkan huruf dengan bantuan titik-titik

 Mewarnai bangun datar segi tiga

 Mewarnai bangun datar segi empat

 Mewarnai bangun datar lingkaran

 Mewarnai gambar buah

 Mewarnai gambar bunga

 Mewarnai gambar binatang

 Mewarnai gambar orang

 Mewarnai gambar pemandangan

 Merobek kertas

 Memegang kertas

 Meremas kertas

 Merobek kertas ukuran besar bebas

 Merobek kertas ukuran sedang

 Merobek kertas ukuran kecil

 Melipat kertas

 Melipat kertas bebas

 Melipat kertas mejadi 2 sama besar

 Melipat kertas kekiri

 Melipat kertas kekanan

 Melipat kertas keatas

 Melipat kertas kebawah
 
 Melipat kertas serong membentuk segitiga

 Melipat lingkaran menjadi setengah lingkaran

 Menempel gambar/ guntingan kertas

 Memegang kertas guntingan / gambar

 Memegang lem

 Membuka lem

 Menutup lem

 Memberi lem pada kertas

 Menempelkan guntingan kertas pada kertas
yang sudah diberi lem

 Menempelkan kertas bentuk lingkaran,
segitiga,segi empat

 Menempelkan gambar bentuk buah, buah,
binatang, huruf,angka

 Menempelkan gambar bentuk

 Menempelkan gambar yang sudah ada
lemnya

 Menempelkan potongan kertasmembentuk
rumah (atap,dinding,pintu )

 Menempelkan potongan kertas membentuk
orang (kepala, badan ,kaki )

 Menempelkan potongan bagian kepala
( kepala,mata, mulut,telinga,rambut/topi)

 Meronce manik-manik dari kayu/plastik
dengan tali sepatu

 Memegang tali sepatudengan tangan
kanan/kiri

 Memegang manik-manikdengan tangan
kiri/kanan

 Memasukkan tali sepatu kelubang manik-
manik ukuran besar

 Memasukkan tali sepatu kemanik-manik
ukuran sedang

 Memasukkan tali sepatu kemanik-manik
ukuran kecil

 Meronce manik-manik sesuai dengan bentuk
dan warna

 Meronce manik-manik sesuai dengan warna

 Meronce manik-manik dengan menggunakan
 benang senar

 Memegang benang senardengan tangan
kanan dan memegang manik-manik dengan
tangan kiri

 Memegang benang senar dengan tangan
kanandan manak-manik dimeja

 Memasukkanbenang kemanik-manik

 Meronce sesuai bentuk

 Meronce sesuai warna

 Meronce sesuai bentuk dan warna

 Mengikat benang setelah selesai
 HASIL IDENTFIFIKASI TAHAP II
Nama anak : M. Abdul Azis
Kelas / Usia : VIII/ 15 Tahun
Assesor : Lenayanti BR.Pulangan, ST, M.Pd

DESKRIPSI HASIL IDENTFIKASI

HASIL TES AREA BELAJAR :
1. Membaca:
Pra membaca: mampu mengenal huruf vocal, mampu meniru fonem
Membaca permulaan : tidak mampu membaca suku kata.
2. Menulis :
Pra menulis: mampu melakukan perintah meraih, meraba, memegang benda,
melepas benda mencari persamaaan berbagai benda berdasarkan warna

Menulis : mampu mencoret bebas, menghubungkan titik dari bawah ke atas,

3. Menghitung : mampu meniru ucapan lambang bilangan, membilang angka
1-10, menulis angka 1-5 . tetapi mengurutkan angka, penjumlahan,
pengurangan tidak mampu bahkan tidak mengentanda
baca matematika

ASPEK PERKEMBANGAN:
1. Social: kurang mampu memahami situasi di lingkungannya dengan baik, seperti
mamahami situasi social, empati dan simpati, berteman, tetapi memiliki respon Ketika
berkomunikasi , taktil baik.
2. Emosi : menunjukkan kemampuan emosi yang tidak dapat ditahan seperti marah,
berteriak, beralri-larian, memukul teman dan berbicara kotor.

ASPEK PSIKOMOTOR
1. Motorik halus: mampu melukakan aktivitas pada kegiatan motorik halus
2. Motorik kasar: Sebagian besar aktivitas pada kegiatan motorik kasar mmapu
dilakukan, tetapi Sebagian lagi tidka mampu dilakukan pada aktivitas menempel
bentuk -bentuk benda.
KESIMPULAN DAN SARAN
Dari uraian di atas disimpulkan bahwa anada azis memiliki kemmapuan ……
Untuk dapat memaksimalkan potensi yanga ada disarankan:
1. Meningkatkan motivasi belajar dengan banyak melibatkan anak pada kegiatan belajar
yang menyenangkan dan memberikan pengalaman belajar yang beragam
2. Meningkatkan kemampuan membaca dengan banyak berlatih bahan bacaan atau media
yang diminati
3. Meningkatkan kemampuan menulis dengan berlatih dan membiasakan duduk pada posisi
yang benar.
4. Melakukan penguatan terhadap konsep-konsep dasar matematika melalui kegiatan yang
menyenangkan.
5. Melakukan model atau metode pembelajaran secara berkelompok dan melibatkan anak
pada berbagai kegiatan Bersama teman lainnya
6. Membuat kesepakatan Bersama terkait hal-hal yang harus dipatuhi selama pembelajaran
berlangsung.
7. Menguatkan aspek non akdemik, misalnya mnegikuti kegiatan pengembangan bakat dan
minat atau lainnya.
REKOMENDASI
Ananda Azis direkomendasikan untuk mendapatkan program pembelajaran yang disesuaikan dengan
kemmapuannya. Ananda Azis memerlukan penyesuaian dalam materi dan strategi pembelajaran. Materi lebih
disederhanakan dengan Bahasa yang sederhana. Kegiatan pembelajaran tidak hanya berfokus pada kemampuan
akademik tetapi lebih ramah terhadap kemampuan non akademik, misalnya seni, olahraga, social.

Mengetahui, Banda Aceh, April 2022

Kepala SLB Negeri Banda Aceh Guru Kelas

Nurlina, S.Pd Lenayanti BR.Pulungan, ST, M.Pd

NIP. 1967081619890220 NIP. 197212202007012012
 HAMBATAN DAN POTENSI

Nama
Jenis Kelamin :.............................................................................
Tanggal Lahir/Umur :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
Tanggal Asesemen :.............................................................................

NO ASPEK SUDAH DIKUASAI BELUM DIKUASAI KEBUTUHAN

1 Komunikasi dan ° Memahami perintah ° Belum memiliki ° Pembentukan
Bahasa sederhana secara non keterarahwajahan keterarahwajahan
verbal

° Ujaran belum jelas dan ° Pembentukan fonem

kurang terbaca

° Percakapan
° Belum memahami sederhana
konsep percakapan

2.

4
Analisis Skala Prioritas
Nama :........................................................................................
Jenis Kelamin :........................................................................................
Umur/Kelas :........................................................................................

NO KOMPETENSI INDIKATOR YA TIDAK PRIORITAS

1 Komunikasi dan ° Melihat wajah/bentuk ujar v

Bahasa pembicara

° Dapat mengucapkan fonem v

bilabial dan dental

° Mengucapkan kata – kata v

sederhana yang mengandung fonem
bilabial dan dental

° menyebutkan nama diri v

° Menanyakan nama teman v

° Melakukan perintah sederhana v

2 Dst.

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )
ASESMEN
 A. ASESMEN AKADEMIK

1. InstrumenIdentifikasi Pada Area Belajar

No Penilaian
Gejala yang dapat diamati
. M MB TM
1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
     
  a.Menyadari nilai - nilai dalam sistem pemerintah sesuai dengan
Pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara      
b. Menghargai nilai - nilai fungsional lembaga - lembaga Negara
sesuai Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945      
c. Mensyukuri nilai - nilai yang membentuk komitmen integrasi
nasional dalam bingkai Bhinneka Tunggal Ika      
d. Menghayati nilai - nilai yang membentuk pentingnya wawasan
nusantara dalam konteks Negara Kesatuan Republik Indonesia      
e. Mengamalkan nilai - nilai dalam sistem pemerintah sesuai dengan
Pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara      
f. Menyetujui nilai - nilai tentang hubungan struktural dan
fungsional pemerintah pusat dan daerah menurut Undang -
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945      
g. Mengamalkan nilai - nilai yang membentuk komitmen integrasi
nasional dalam bingkai Bhinneka Tunggal Ika      
h. Menghargai pentingnya wawasan nusantara dalam konteks Negara
Kesatuan Republik Indonesia      
i. Menganalisis sistem pemerintah negara sesuai dengan nilai - nilai
Pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara      
j. Menelaah kewenangan lembaga - lembaga Negara menurut
Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945      
k. Memprediksi faktor - faktor pembentuk integrasi nasional dalam
bingkai Bhinneka Tunggal Ika      
l. Mengevaluasi arti pentingnya Wawasan Nusantara dalam konteks
Negara Kesatuan Republik Indonesia      
m. Menyaji hasil keputusan bersama tentang perbedaan pandangan
terkait sistem pemerintah negara sesuai dengan nilai - nilai
Pancasila.      
n. Mempresentasikan kewenangan lembaga - lembaga Negara      
menurut Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945
 o. Menyajikan hasil analisis tentang faktor - faktor pembentuk
integrasi nasional dalam bingkai Bhineka Tunggal Ika      
p. Memaparkan hasil keputusan bersama terkait arti pentingnya
Wawasan Nusantara dalam konteks Negara Kesatuan Republik
Indonesia      
No Penilaian
Gejala yang dapat diamati
. M MB TM
2 Bahasa Indonesia      
  a. Memahami isi teks iklan sederhana dengan memperhatikan aspek
     
kebahasaan
Membandingkan teks iklan sederhana dengan memperhatikan
b.      
kebahasaan
c. Mengidentifikasi teks iklan sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
d. Memahami isi teks pantun dan syair sederhana dengan
     
memperhatikan aspek kebahasaan
e. Membandingkan teks pantun dengan syair sederhana      

f. Mengidentifikasi teks pantun atau syair sederhana      

g. Memahami isi teks narasi sederhana dengan memperhatikan aspek
     
kebahasaan
h. Membandingkan teks narasi sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
i. Mengidentifikasi teks narasi sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kesederhanaan
j. Menguraikan makna teks iklan sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
k. Menyimpulkan teks iklan sederhana dengan memperhatikan aspek
     
kebahasaan
l. Menyusun teks cerita iklan sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
m. Menguraikan makna teks pantun dan syair sederhana      

n. Menyimpulkan teks pantun dan syair sederhana      

o. Menyusun teks cerita pantun atau syair sederhana      

p. Menguraikan makna teks narasi sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
q. Menyimpulkan teks narasi sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
r. Menyusun teks cerita narasi sederhana dengan memperhatikan
     
aspek kebahasaan
 Penilaian
No
Gejala yang dapat diamati M T
. M
B M
3 Matematika      
  a. Memahami hubungan antar satuan kuantitas dalam kehidupan
     
sehari - hari (rim, lusin, kodi)
  b Menemukan rumus keliling dan luas lingkaran melalui suatu
     
. percobaan
 
c. Memahami cara mengukur besar sudut memakai busur derajat      
  d Memahami arti rata - rata, median dan modus dari sekumpulan
     
. data
 
e. Memahami konsep frekuensi relatif melalui percobaan dan tabel      
  f. Menentukan hubungan antar satuan kuantitas dalam kehidupan
     
nyata (rim, lusin, kodi)
  g Menggunakan rumus keliling dan luas lingkaran melalui suatu
     
. percobaan untuk menyelesaikan permasalahan sehari - hari
h Mengukur besar sudut menggunakan busur derajat dan
   
. mengidentifikasi jenis sudutnya
i. Menghitung nilai rata - rata, median dan modus dari sekumpulan
       
data dalam permasalahan kehidupan nyata
j. Menghitung frekuensi relatif dari suatu percobaan dan data dalam
     
tabel frekuensi
4 Ilmu Pengetahuan Alam      
a. Menelaah rangkaian listrik sederhana dan sifat magnet serta
     
penerapannya dalam kehidupan sehari - hari
b Mendeskripsikan siklus air dan dampaknya pada peristiwa di
   
. bumi serta kelangsungan makhluk hidup
Mengidentifikasi rantai makanan pada ekosistem di lingkungan
c.      
sekitar
d Menelaah dampak polusi terhadap perubahan lingkungan dan
   
. kesehatan
  e. Membuat elektromagnetik sederhana dan menggunakannya untuk
     
mendeteksi benda - benda yang ditarik oleh magnet
f. Membuat bagan tentang siklus air dan dampaknya pada peristiwa
     
di bumi serta kelangsungan makhluk hidup
g Menyajikan hasil identifikasi tentang rantai makanan dan
. jejaringan makanan dari makhluk hidup di lingkungan sekitar      
yang terdiri dari karnivora, herbivora dan omnivora
h Membuat rangkuman masalah lingkungan yang berkaitan dengan
     
. kesehatan yang disebabkan oleh polusi
 Penilaian
No. Gejala yang dapat diamati M T
M
B M
5 Ilmu Pengetahuan Sosial      
a. Memahami aktivitas manusia dalam aspek keruangan dan waktu,
konektivitas antar ruang, perubahan dan keberlanjutannya pada
       
aspek sosial, ekonomi, budaya dan pendidikan dalam lingkungan
lokal
b Memahami aktivitas manusia dalam hubungannya dengan kondisi
  . geografis di sekitarnya dalam bidang ekonomi (lingkup lokal)    
c. Menjelaskan aktivitas manusia, perubahan dan keberlanjutannya
       
pada masa praaksara, Hindu Buddha dan Islam
d Memahami kehidupan manusia dalam kelembagaan sosial,
  . ekonomi, pendidikan dan budaya di masyarakat sekitar (lokal)    
e. Memahami aktivitas manusia dalam dinamika interaksi dengan
       
lingkungan alam, sosial, budaya dan ekonomi
f. Menyajikan hasil telaah aktivitas manusia dalam aspek keruangan
dan waktu, konektivitas antar ruang, perubahan dan
     
keberlanjutannya pada aspek sosial, ekonomi, budaya dan
pendidikan dalam lingkungan lokal
g Menyajikan hasil telaah tentang aktivitas manusia dalam
  . hubungannya dengan kondisi geografis di sekitarnya dalam      
bidang ekonomi (lingkup lokal)
h Menyajikan hasil telaah tentang aktivitas manusia, perubahan dan
  . keberlanjutannya pada masa praaksara, Hindu Buddha dan Islam      
i. Menyajikan hasil diskusi alternatif tindakan nyata dalam
mengatasi masalah yang berkaitan dengan kehidupan manusia
       
dalam kelembagaan sosial, ekonomi, pendidikan dan budaya di
masyarakat sekitar
j. Menyajikan hasil pengamatan tentang aktivitas manusia dalam
  dinamika interaksi dengan lingkungan alam, sosial, budaya dan      
ekonomi

Keterangan :
M : Mampu
M :
B Mampu dengan bimbingan
TM : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

● Ringan : jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 - 49 %
● Sedang : jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 - 74 %
Berat : jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang ≥ 75 %
B. ASESMEN PERKEMBANGAN
2. Instrumen Identifikasi pada Area Sosial Emosi

Penilaian
No. Gejala yang dapat diamati Tida
Ya
k
1 Tidak mau mengikuti aturan yang diterapkan
   
2 Terkesan berperilaku tidak sopan
   
3 Sering mengeluarkan kata - kata yang kasar/kotor
   
4 Sering marah tanpa sebab
   
5 Sering bertindak ceroboh
   
6 Sering menyalahkan orang lain dan tidak mengakui kesalahannya
   
7 Sering berbohong
   
8 Sering berkelahi, memukul dan menyerang orang lain tanpa sebab
   
9 Tidak dapat menjalin kerjasama dengan orang lain
   
10 Sering menyakiti diri sendiri
   
11 Sering menyendiri, melamun dan mudah menangis tanpa sebab
   
12 Tidak peka terhadap lingkungan
   
13 Egois dan ingin menang sendiri
   

Keterangan :
PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :
● Ringan : jika memperoleh jawaban "Ya" pada rentang 25 - 49 %
● Sedang : jika memperoleh jawaban "Ya" pada rentang 50 - 74 %
● Berat : jika memperoleh jawaban "Ya" pada rentang ≥ 75 %
3. Instrumen Identifikasi pada Area Komunikasi

Penilaian
No. Gejala yang dapat diamati M T
M
B M
1 Bahasa Reseptif
     
a. Memahami pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan keluarga
yang disampaikan secara lisan      
b Memahami pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan keluarga
. yang disampaikan secara tertulis      
c. Memahami perintah sederhana seputar kegiatan sehari - hari yang
  disampaikan secara lisan      
d Memahami perintah sederhana seputar kegiatan sehari - hari yang
. disampaikan secara tertulis      
e. Dapat memeragakan dengan gesti/isyarat kegiatan yang tertulis
dalam sebuah bacaan      
f. Dapat membaca teks bacaan sederhana tanpa dieja      
2 Bahasa Ekspresif
     
a. Mengajukan pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan
keluarga secara lisan      
b Mengajukan pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan
. keluarga secara tertulis dengan struktur yang benar      
Meminta pertolongan/mengungkapkan perintah sederhana secara
c.
lisan      
d Meminta pertolongan/mengungkapkan perintah sederhana secara
  . tertulis      
Mendeskripsikan kegiatan yang diperlihatkan dalam bentuk
e.
gambar      
f. Menceritakan kembali isi bacaan dengan kalimat sendiri      
g Memberikan respon terhadap suatu kondisi, misalnya
. mengucapkan terima kasih jika diberikan sesuatu, meminta maaf
jika melakukan kesalahan atau mengomentari suatu peristiwa      
3 Produksi Bunyi Bahasa/Suara      
  a. Memproduksi fonem dan kata dengan jelas      
  b
Memproduksi suara secara wajar      
.

Keterangan :
M : Mampu
M :
B Mampu dengan bimbingan
TM : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

● Ringan : jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 - 49 %
● Sedang : jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 - 74 %
● Berat : jika menunjukkan ketidakmampuan ≥ 75 %
Instrumen Identifikasi pada Area Neuromotor
No Gejala Yang Diamati Penilaian
Ya Tidak
1 Anggota/anggota gerak kaku/lemah/lumpuh

2 Kesulitan dalam gerakan-gerakan : kaku/tidak lentur/tidak terkendali

3 Ada bagian-bagian anggota gerak yang tidak lengkap/sempurna/lebih

kecil dari biasa

4 Ada ketidak lengkapan pada alat gerak

5 Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggemgam

6 Kesulitan waktu berdiri, berjalan atau duduk dan menunjukkan sikap

tubuh yang tidak normal (kurang keseimbangan)

7 Gerakan-gerakan hyperaktif/tidak dapat tenang

8 Kurang memiliki kemampuan untuk berpindah tempat (locomosi)

Keterangan :
PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan
 Ringan : jika memperoleh jawaban  Ya pada rentang 25 - 49%

 Sedang : jika memperoleh jawaban  Ya  pada rentang 50 - 75%

 Berat : jika jika memperoleh jawaban  Ya ≥ 75%

Berdasarkan diklasifikasikan memiliki hambatan :

Tabel sebagai berikut.

Rekapitulasi Hambatan yang Dihadapi PDBK

 Kondisi Hambatan Pada Fungsi PDBK

No Nama Belajar Komunikasi Sosial Neuromotor

R S B R S B R S B R S B

1 Andri Safari - - - - - - - - - - - -

2 Burhanuddin

Berdasarkan tabel diatas, maka proofil Andri dapat digambarkan sebagai berikut:
Andri mengalami hambatan pada area belajar khususnya pada masa pelajaran yang terkait
dengan kemampuan bebahasa. Hal itu ditunjukan olen nilai rapor yang rendah pada mata
pelajaran PPKN, Bahasa Indonesia, IPA, dan IPS.Sementara pada mata pelajaran Matematika
justru menunjukkan kemampuan di atas rata - rata.
Berdasarkan hasi identifikasi itu, di ketahui bahwa Andri memiliki hambatan pada taraf berat
dalam komunikasi dan hambatan pada taraf sedang dalam area belajar khususnyapada mata
pelajaran yang terkait dengan komunikasi dan bahasa, seperti mata pelajaran PPKn, Bahasa
Indonesia, IPA, dan IPS.
5. Rekomendasi
Hasil analisis sementara masalah yang dihadapi Andri diduga kuat terkait dengan masalah
komunikasi. Oleh karena itu Andri masih membutuhkan layangan program kebutuhan khusus
berupa Pengembangan Komunikasi Persepsi Bunyi dan Irama (PKPBI). Meskipun Andri
sudah di SMALB. Selain itu Andri juga dirujuk untuk mengikuti terapi wicara untuk
mempercepat perolehan/peningkatan kemampuan komunikasinya.
Dibuat tanggal : ...........................
Guru Kelas,

( ................................................. )

1. Contoh Instrumen Asesmen untuk tunarungu

Jenis Kelamin :.............................................................................

Tanggal Lahir/Umur :.............................................................................
 Alamat :.............................................................................
Tanggal Asesemen :.............................................................................

NO ASPEK SUDAH DIKUASAI BELUM DIKUASAI KEBUTUHAN

1 Komunikasi dan ° Memahami perintah ° Belum memiliki ° Pembentukan
Bahasa sederhana secara non keterarahwajahan keterarahwajahan
verbal
° Pembentukan fonem
° Ujaran belum jelas dan
kurang terbaca ° Percakapan
sederhana

° Belum memahami
konsep percakapan

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )

Analisis Skala Prioritas

Nama :........................................................................................
Jenis Kelamin :........................................................................................
Umur/Kelas :........................................................................................
NO KOMPETENSI INDIKATOR YA TIDAK PRIORITAS

1 Komunikasi dan ° Melihat wajah/bentuk ujar v

Bahasa pembicara

° Dapat mengucapkan fonem v

bilabial dan dental

° Mengucapkan kata – kata v

sederhana yang mengandung fonem
bilabial dan dental

° menyebutkan nama diri v

° Menanyakan nama teman v

° Melakukan perintah sederhana v

2 Dst.

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )

2. Contoh Kisi-kisi Instrumen Asesmen untuk anak Autis

Lingkup : Prerequisis (Keterampilan Kognitif Dasar)

 Komponen Ruang Lingkup Butir Instrumen

Keterampilan Kognitif 2.Klasifikasi 1.1 Mengelompokkan warna

Dasar 1.2 Mengelompokkan bentuk
1.3 Mengelompokkan ukuran

3.Seriasi 2.1 Mengurut objek berdasarkan ukuran

panjang-pendek
2.2 Mengurut objek berdasarkan
ukuran besar-kecil.
2.3 Mengurut objek berdasarkan pola
urutan bentuk
2.4 Mengurutkan objek berdasarkan pola
urutan warna

3.1 Memahami jumlah dua kelompok

4.Korespondensi obyek yang berbeda antara pensil
dan pulpen
3.2 Memahami jumlah dua kelompok
obyek yang berbeda antara balok
dan kubus.
4,1 Memahami kekekalan isi
4.2 Memahami kekekalan berat
4.3 Memahami kekekalan panjang
5.Konservasi 4.4 Memahami kekekalan luas
Contoh Instrumen Asasmen untuk anak Autis

Nama : Kelas :
Tanggal : Asesor :
A. UKURAN
1. Kemampuan membedakan Ukuran:
1.1. Obyek yang besar dan kecil :.............................................
1.2. Obyek yang sedang dan besar : .............................................
1.3. Obyek yang besar-sedang dan kecil : .............................................
1.4. Obyek yang panjang-pendek : ............................................

2. Kemampuan membedakan posisi:

2.1. Membedakan posisi tangan kiri-kanan : .........................................
2.2. Membedakan posisi kaki kiri-kanan : ........................................
2.3. Membedakan posisi atas-bawah : ........................................
2.4. Membedakan samping-tengah : ........................................

3. Kemampuan membedakan warna :

3.1. Membedakan warna merah-biru : ............................................
3.2. Membedakan warna kuning-biru : ............................................
3.3. Membedakan warna putih-biru : ............................................

4. Kemampuan membedakan bentuk :

4.1. ..........................................................
4.2. ........................................................
4.3 ...........................................................
4.4 ..........................................................

Dst.........................................................................................

Contoh Instrumen Asasmen untuk anak Autis

Nama : Kelas :
Tanggal : Asesor :
A. KLASIFIKASI
1. Kemampuan membedakan dimensi warna :
1.1. Mengelompokkan dua warna :.............................................
1.2. Mengelompokkan tiga warna : .............................................
1.3. Mengelompokkan empat warna : .............................................

2. Kemampuan mengelompokkan dimensi bentuk :

2.1. Mengelompokkan bentuk lingkaran : ............................................
2.2. Mengelompokkan bentuk segi tiga : ............................................
2.3. Mengelompokkan bentuk segi empat : ...........................................
2.4. Mengelompokkan bentuk segi panjang : .........................................

3. Kemampuan mengelompokkana dimensi ukuran :

3.1. Mengelompokkan obyek yang kecil : .........................................
3.2. Mengelompokkan obyek yang sedang : ........................................
3.3. Mengelompokkan obyek yang besar : ........................................

B. Kemampuan Mengurutkan (Seriasi) Obyek

1. Kemampuan mengurut dimensi ukuran :
1.1. Mengurutkan ukuran obyek dari yang panjang ke ukuran yang pendek : ........
1.2. Mengurutkan ukuran obyek dari yang besar ke ukuran yang kecil : ........

2. Mengurutkan obyek berdasarkan pola susunan warna :

2.1. Mengurutkan berdasarkan 3 pola warna : ......................................
2.2. Mengurutkan berdasarkan 4 pola warna : ......................................

Dst.........................................................................................

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )
 3. Contoh Instrumen Program Kebutuhan Khusus

Nama :..........................................................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................................................
Tanggal Lahir/umur :...........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
Tanggal Asesmen :...........................................................................................................

No Aspek*) Deskripsi
1

Dst

*) Diisi sesuai kebutuhan (misal aspek kognitif,aspek akaemik,aspek sosial,

Aspek emosi,aspek sensorik,aspek motorik, aspek kemadirian, aspek perilaku adaptif, dll)

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )

Format Hambatan Dan Potensi

Nama :..........................................................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................................................
Tanggal Lahir/umur :...........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
Tanggal Asesmen :...........................................................................................................

Yang telah Yang belum

No Aspek Yang di butuhkan
dikuasai dikuasai

Dst

*) Diisi sesuai kebutuhan (misal aspek kognitif,aspek akaemik,aspek sosial,

Aspek emosi,aspek sensorik,aspek motorik, aspek kemadirian, aspek perilaku adaptif, dll)

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )

Nama :..........................................................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................................................
Tanggal Lahir/umur :...........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
Tanggal Asesmen :...........................................................................................................

Tidak
No Kompetensi Indikator Dibutuhkan Prioritas
Dibutuhkan
1

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )

Lembar Kesimpulan
 Dibuat tanggal : ...........................
Guru Kelas,

( ................................................ )

Lembar Rekomenasi

Dibuat tanggal : ...........................

Guru Kelas,

( ................................................. )

Ilustrasi Pelaksanaan Asesmen

Dari hasil identifikasi tersebut, guru kemuian melakukan asesmen untuk mengetahui

kekuatan (apa yang sudah dikuasai ) dan kelemahannya (apa yang belum dikuasai). Hasil

identifikasi pada area belajar menjadi garapan asesmen akademik, sedangkan hasil

identifiasi pada area sosial emosi, komunikasi, dan neuromotor menjadi garapan asesmen

non akademik (perkembangan). Hasil asesmen pada area belajar dijadikan dasar oleh guru

untuk menyusun perencanaan perangkat pembelajaran. Dengan demikian materi-materi

yang disajikan diharapkan sesuai dengan dondisi/profil dan kebutuhan peserta didik

berkebutuhan khusus.

Hal yang harus dilakukan guru sebelum melakukan asesmen adalah menyusun instrumen

asesmen. Penyusunan instrumen asesmen pada area belajar dapat mengaju pada KD yang

tersedia sesuai kelas. KD tersebut kemudian dikembangkan menjadi indikator dan untuk

mengukur indikator tersebut disediakan sejumlah pertanyaan/pertanyaan yang dapat

menjaring kondisi/profil peserta didik yang sesungguhnya. Indikator yang dikembangkan

merentang dari yang paling sulit (acuan maksimal) sampai hal yang paling mudah (acuan

minimal). Hal ini dilakukan agar diketahui kompetensi yang sudah di kuasai peserta didik

tersebet.

Jika sudah diketahui kekuatan dan kelemahan peserta didik dalam mata pelajaran tertentu,

maka guru menentukan kebutuhan pembelajarannya. Berikut disajikan contoh instrumen

asesmen mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) SMALB Kelas X untuk seorang

peserta didik yang bernama Andry, peserta didik tunarungu.

 INSTRUMEN
ASESMEN MATA PELAJARAN IPS
Nama Peserta Didik : Andri
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Maret 1999
Satuan Pendidikan : SMALB
Kelas : X
Jenis Kekhususan : Tunarungu
Tanggal Pelaksanaan Asesmen : 28 Juli 2016

Kompentensi Dasar (KD) Indikator Pertanyaan/Pernyataan Penilaian Keterangan

3.1 Memahami aktivitas manusia
dalam aspek keruangan dan
waktu, konektiitas antar ruang
perubahan dan
keberlanjutannya pada aspek
sosial, ekonomi, budaya , dan
pendidikan dalam lingkup
lokal
M MB TM
Menyebutkan pengertian
interaksi keruangan
Mengidentifikasi keragaman
bentuk muka bmi di daratan
dan perairan
Menjelaskan faktor-faktor
pembentuk iklim

Menyebutkan jenis tanah di

lingkungan sekitar

Membedakan aktivitas

Kompentensi Dasar (KD) Indikator Pertanyaan/Pernyataan Penilaian Keterangan

M MB TM
Penduduk di daratan tinggi,
dataran rendah, dan pantai
 Menyebutkan definisi
sumberdaya alam

3.2 Memahami aktivitas manusia

dalam hubungannya dengan
kondisi geografis di
sekitarnya alam bidang
ekonomi (lingkup lokal)

3.3 Menjelaskan aktivitas

manusia, perubahan dan
keberlanjutannya pada masa
praaksara, Hindu Budha,
dan Islam

3.4 Memahami kehidupan

manusia dalam
kelembagaan sosial,
ekonomi pendidikan, dan
budaya di masyarakat
sekitar (lokal)

Kompentensi Dasar (KD) Indikator Pertanyaan/Pernyataan Penilaian Keterangan

M MB TM
3.5 Memahami aktivitas manusia
dalam dinamika interaksi
dengan lingkungan alam,
sosial, budaya, dan
ekonomi.

4.1 Menyajikan hasil telaah

aktivitas manusia dalam
aspek keruangan dan waktu,
konektivitas antar ruang,
perubahan dan
keberlanjutan pada aspek
sosial, ekonomi, budaya dan
pendidikan dalam lingkup
 lokal

4.2 Menyajikan hasil telaah

tentang aktivitas manusia
dalam hubungannya dengan
kondisi geografis di
sekitarnya dalam bidang
ekonomi (lingkup lokal).

4.4 menyajikan hasil diskusi

alternatif tindakan nyata
dalam mengatasi masalah
yang berkaitan dengan
kehidupan manusia dalam
kelembagaan sosial,
ekonomi, pendidikan, dan
budaya di masyarakat
sekitar.
Kompentensi Dasar (KD) Indikator Pertanyaan/Pernyataan Penilaian Keterangan
M MB TM
4.5 menyajikan hasil pengamatan
tentang aktivitas manusia
dalam dinamika interaksi
dengan lingkungan alam,
sosial, budaya, dan
ekonomi.

Dibuat tanggal : ..............................

Guru Kelas,

(..........................................................)
Dari hasil Asesmen tersebut diketahui bahwa Andri :

Dibuat tanggal : ..............................

Tim Asesor,

(.......................................................)