A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ........................ Pendidikan : ............................
Tgl Lahir : ........................ Pekerjaan : ............................
Agama : ......................... Alamat : ............................
Suku : ....................... Nomor Telp : ..........................
2. Komposisi keluarga:
N
Nama L/P Tgl Lahir Hub dg Pendidikan Pekerjaan Ket
o KK
3. Genogram
4. Tipe keluarga : ..............................................................
5. Suku bangsa : ..............................................................
6. Agama : ..............................................................
7. Status social ekonomi keluarga : ......................................
8. Aktifitas rekreasi keluarga : .....................................
Kendal , ...............................
TTD
--------------------------------------
FORMAT DIAGNOSIS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1
B. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1
4
C. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosa Kep : ..................................................................................................
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah 1
- Tidak/ kurang sehat 3
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
- Mudah 2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk 1
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
- Masalah berat harus 2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak 0
dirasakan
D. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3