FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

STIKES MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa : .........................................................

Ruangan : .........................................................
RS : .........................................................

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Diri Klien
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl lahir : .....................................................
Umur : .....................................................
Jenis kelamin : .....................................................
Alamat : .....................................................
Status perkawinan : .....................................................
Agama : .....................................................
Suku : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................

2. Identitas Keluarga/Sumber Informasi

Nama : .....................................................
Umur : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
No.tlp : .....................................................
Hubungan dengan klien : ..............................................

3. Ruang rawat : ...................................................

No.rekam medik : ...................................................
Tgl/jam masuk : ...................................................
Tgl/jam pengambilan data: ..................................................
Diagnosa masuk : ...................................................
Cara masuk : berjalan/kursi roda/brankar/lain-lain
Kiriman dari poliklinik : ...................................................
Pindahan dari : ...................................................
Perawat /Tim yang bertanggung jawab : ...........................,,

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk Rumah Sakit : ..............................................................................
2. Keluhan Utama saat pengkajian: ........................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : ..........................................................................
Penyebab : .............................................................................................
Riwayat operasi : .............................................................................................
Riwayat pengobatan : .......................................................................................
Riwayat alergi : .............................................................................................
Riwayat Imunisasi (Pasien anak) : .................................
Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alkohol / dll
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram
 Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini,
nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang –
kurangnya mencakup kakek, nenek, orang tua, bibi, paman dan saudara kandung
klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan
2. Simbol Genogram

Laki-laki Perempuan Identifikasi Klien Meninggal Menikah

Pisah Ranjang Cerai Cerai Anak Kandung

Kembar Tinggal Satu Rumah Anak Angkat Aborsi

E. RIWAYAT PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL
1. Pola konsep diri
a. Peran :
( ) overload peran
( ) Konflik peran
( ) perubahan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan ......................................................................................
Body image/Gambaran diri :
( ) Cacat Fisik
( ) Perubahan ukuram fisik
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) Perubahan fisiologi tumbuh kembang
( ) pernah oprasi
( ) Gangguan struktur tubuh
Jelaskan ..............................................................................
b. Identitas diri :
( ) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan...............................................................................
Self estreem/Harga diri :
( ) Mengkritik diri sendiri dan orang lain
( ) merasa jadi orang penting
( ) merusak diri
( ) merasa bersalah
( ) menyangkal kepuasa diri
( ) mengicilkan diri
( ) keluhan fisik
Jelaskan...............................................................................
Ideal diri :
( ) masa depan suram
( ) terserah pada nasib
 ( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan
2. Pola kognitif
a. Harapan klien terhadap keadaan
penyakitnya : ......................................................................................
b. Pengetahuan klien tentang
penyakitnya : . ......................................................................................
c. Bahasa yang sering
digunakan : . ......................................................................................
d. Keyakinan terhadap
kesehatannya : ......................................................................................
3. Pola koping
a. Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang lain: ........................................
b. Yang disukai tentang diri sendiri:
.......................................................................
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan:
....................................................................
d. Cara yang dilakukan untuk pemecahan masalah:
................................................
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman
.................................
4. Pola interaksi sosial
a. Bicara : jelas / relevan / mampu mengekspresikan / mampu mengerti orang lain /
Bahasa utama : ....................
b. Hubungan dengan anggota keluarga .......................
c. Hubungan dengan masyarakat : ................................
d. Aktivitas sosial : ...........................................................
e. Keadaan lingkungan : ................................................
f. Pola komunikasi : ....................................................
g. Pembuat keputusan keluarga : .................................
5. Pola spiritual
a. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ..........................
b. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilaksanakan di
RS : ..............................
c. Siapa / apa sumber kekuatan : ....................................
6. Pola seksualitas / Reproduksi
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya/tidak
b. Penggunaan kondom : ya/tidak
c. Masalah – masalah / kesulitan seksual : ada/tidak
Kalau ada sebutkan.......................................................................
d. Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : ya/tidak
Kalau ya sebutkan ......................................................
e. Wanita:
 Usia menarke : ............ tahun
 Siklus menstruasi : ............ hari
 Durasi menstruasi : ............ hari
 Menopause : belum/sudah
 Rutin pemeriksaan payudara sendiri/sadari : ya/tidak
 Gangguan reproduksi wanita : ada/tidak
Kalau ada sebutkan : ....................................
 Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :.....................................
 f.
Pria :
 Gangguan Prostat : ya/tidak
 Sirkumsisi : ya/tidak
 Vasektomi : ya/tidak
Kalau ya kapan : ....................................
 Gangguan reproduksi pria : ada/tidak
Kalau ada sebutkan : ....................................
7. Pola Koping/ Toleransi Stress
1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
.................................................................................................................................
.....
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi
( ) tidak percaya pada orang lain
( ) Merasa tertekan
( ) Wawasan sempit
Jelaskan ................................................................
Masalah Keperawatan ...........................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) Marah pada diri sendiri
( ) Marah pada orang lain
( ) meningkatkn kesadaran klien pada realita
Jelaskan : ……………….........................................
c. Kemampuan Adaptasi
Jelaskan..........................................................................

F. POLA DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 BB : ........ kg, TB : ........ cm,  BB Sekarang : ........... kg
LILA : ..........cm  Jenis diet : ............................
 Jenis makanan : ..................  Nafsu makan : baik / sedang / kurang
 Makanan yang disukai :  Frekuensi : .......... x/hari
 Makanan yang tidak disukai : ...............  Porsi makan : ………..
 Makanan pantangan : ......  Rasa mual : ada/tidak
 Nafsu makan : baik / sedang / kurang  Muntah : ya/tidak
 Frekuensi : .......... x/hari  IMT : .............
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :  Balance cairan ....................
Bertambah/Tetap /berkurang
Kalau bertambah/berkurang sebutkan
berapa kg
2. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Buang Air Besar (BAB)  Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : ......x/hari - Frekuensi : ..... x/hari
- Konsistensi : ................... - Konsistensi : ................
 Buang Air Kecil (BAK)  Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : ..... x/hari - Frekuensi : ..... x/hari
- Warna : ................... - Warna : ..................
 3. Pola istirahat tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Waktu tidur (jam) : .................WIT  Waktu tidur (jam) : ..............WIT :
 Lama tidur/hari : ................jam/24 jam Jam ..................... WIT
 Kebiasaan pengantar tidur :............................  Lama tidur/hari : ..............jam/24 jam
 Kebiasaan saat tidur : ............................ : ..........
 Kesulitan dalam tidur :  Kebiasaan pengantar tidur : ...............
menjelang tidur, sering /mudah terbangun, : ..........
merasa tidak puas setelah bangun tidur  Kebiasaan saat tidur : ........................
: ..........
 Kesulitan dalam tidur :
menjelang tidur, sering /mudah
terbangun, merasa tidak puas setelah
bangun tidur

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
ADL Mandiri Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Dibantu
Sebagian Total Sebagian Total
Makan
Mandi
BAB
BAK

a. Sebelum Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan .....................................
 Olah raga : ..........................................................
 Jenis : ......................................
 Frekuensi : .............................
b. Kegiatan diwaktu luang :.............................................
c. Perubahan saat Sakit : ...............................................
5. Pola pekerjaan
a. Sebelum Sakit
 Jenis pekerjaan ......................................................
 Lamanya ...........................................................
 Jumlah jam kerja ...............................................
 Lamanya : ...............................................................
 Jadwal kerja : .........................................................
b. Perubahan Saat Sakit ..................................................

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : ..........................................
Keadaan Umum : ..........................................
Tanda-tanda IItal : TD : ........... mmHg, P : .........x/mnt,
N : .......... x/mnt, S : ................ oC
2. Kulit/Integumen :
a. Tekstur :
b. Kelembaban :
c. Lesi :
d. Perubahan warna :
e. Turgor :
f. Suhu :
g. Edema :
3. Kepala & Rambut : Bentuk kepala ................................
 Lesi : ada/tidak
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/ yang lain
sebutkan .................................................................
Warna rambut : .................................................................
Rambut rontok : ya/tidak
4. Mata : Menggunakan alat bantu penglihatan : ya/tidak
Pupil : ...........................................................................
Reaksi terhadap cahaya : ................................................
Bentuk : ............................................................................
Konjungtiva : ..................................................................
Sklera ikterik : ya/tidak
Fungsi penglihatan : Baik / kabur / tidak jelas / ..............
Nyeri : Ada/tidak
Tanda – tanda radang : ....................................
Operasi : pernah/tidak, kalau pernah kapan ...............
Lain – lain : ................................................................
5. Hidung : Bentuk dan posisi ...............................................
Peradangan : ada/tidak, kalau ada sebutkan .................
Perdarahan : ada/tidak
Polip : ada/tidak
Reaksi alergi : ada/tidak
6. Telinga : Bentuk dan posisi...........................................................
Serumen : ada/tidak
Peradangan : ada/tidak
Cairan : ada/tidak
7. Mulut dan gigi : Bibir ........., mukosa..........., gusi................
Stomatitis : ada/tidak
perdarahan : ada/tidak
Gangguan menelan : ya/tidak
Gigi tanggal : ada/tidak
Gigi karies : ada/tidak
8. Leher : Pembengkakan kelenjar limfe : ada/tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak
Distensi vena jugularis : ada/tidak
Kekakuan : ya/tidak
Keluhan lain : sebutkan ..........................................
9. Dada & Paru-paru: Suara nafas...............................................
Pola nafas ............................
Batuk : ya/tidak, kalau ya sudah berapa lama .....................
Sputum : ada/tidak, Nyeri dada : ada/tidak,
Sesak nafas : ya/tidak
Inspeksi : ......................................................
Palpasi : ......................................................
Perkusi : ......................................................
Auskultasi : ..................................................
10. Jantung & sirkulasi : Nadi perifer........................
Capillary refilling Time .......................................
Distensi vena jugularis.......................................
Inspeksi : .......................................................
Palpasi : .......................................................
Perkusi : .......................................................
Auskultasi : ...................................................
11. Abdomen :
Inspeksi : ..............................................................
Auskultasi : Peristaltik usus : ............. x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan ............... Pembesaran hati........
Massa...................................................
Perkusi : ...................................................................
12. Perineum dan Genitalia : Kebersihan.......
Peradangan.........
Perdarahan .......................
Pembengkakan …………...……
13. Ekstremitas : Kesimetrisan ...., Atropi................................
ROM.................., Cyanosis........., Akral.......,.. edema.....................

Kekuatan Otot Ekstremitas

Ekstremitas Kekuatan Otot
Tangan kanan
Kaki kanan
Tangan Kiri
Kaki Kiri

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Morse Fall Scale (MSF)

Faktor Risiko Skala Point Skor Kesimpula/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Perabot 30
Tongkat/ Alat 15
Penopang
Tidak Ada/ kursi 0
roda/
perawat/ tirah
baring
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah 0
baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik 0
terhadap
kemampuan diri
sendiri
Catatan Total

H. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik)

1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Dan lain-lain
I. TERAPI MEDIS
1. Obat – obatan tanggal……

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

OBAT OBAT

dst

2. Dan lain-lain sebutkan

……..……., ……….…………….2024

Yang Mengkaji

(.....................................................)
NPM :
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang
lain)
DS:

DO:

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: …………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
DST

INTERVENSI
TGL/JAM DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)

DST

IMPLEMENTASI

TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN

DST
EVALUASI
TGL/ DIAGNOSA EVALUASI
JAM KEPERAWATAN PARAF

S:

O:

A:

P:
DST