Lampiran 10.

Format Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :…………….. Tempat Praktik : ……………..

NIM : ……………. Tgl. Pengkajian : ……………..

A. Identitas Klien
Nama (inisial) : ………………...... Tgl MRS : ……………...
TTL : ………………….. Sumber : ……………...
(kab/kota, umur) /………tahun Informasi
Jenis kelamin :  Perempuan  Laki-laki
Alamat : …………………………………………………
………..………………………………………..

Status perkawinan :  Kawin  Janda  Duda  Belum kawin

Agama : …………………...
Suku : …………………...
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  PT
Pekerjaan :  PNS  ABRI/POLRI  Pensiunan
 Wiraswasta  Tani  Buruh

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera (orangtua/wali/suami/istri/dll)

Nama : …………………...
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  PT
Pekerjaan :  PNS  ABRI/POLRI  Pensiunan
 Wiraswasta  Tani  Buruh
Alamat :
…………………………………………………
………..………………………………………..

97
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Alasan kunjungan/ : ..............................................................................
Keluhan utama ..............................................................................
............................................................................
2. Faktor Pencetus : ..............................................................................
............................................................................
3. Lamanya Keluhan : ............................................................................
4. Timbulnya keluhan :  Bertahap  Mendadak
5. Faktor yang : ............................................................................
Memperberat ............................................................................
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sendiri : ............................................................................
7. Orang lain : ............................................................................
8. Diagnosa Medis : ..............................................................................

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : ..............................................................................
b. Kecelakaan : ..............................................................................
c. Pernah dirawat : Penyakit......................waktu/lama :............/...........
d. Operasi : ..............................................................................
2. Alergi : ..............................................................................
3. Imunisasi : ..............................................................................
4. Kebiasaan :  Merokok  Kopi  Alkohol
 Lain-lain, sebutkan .......................................
5. Obat-obatan
Sendiri : Jenis :..................................., lamanya: ............
Orang lain (resep) : Jenis :..................................., lamanya: ............
6. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan .............................. x/hari
b. Berat Badan (BB) .............................. kg
c. Tinggi Badan (TB).............................. cm

98
 d. Jenis Makanan
e. Nafsu makan
f. Perubahan BB
3 bulan terakhir
7. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : ......... x/hari
: ..............................................................................
:  Baik
 Sedang, alasan; mual/muntah/sariawan
 Kurang, alasan; mual/muntah/sariawan
:  Tetap
 Bertambah ...................... kg
 Berkurang........................kg
Pengg. pencahar:  Ya  Tidak

Waktu :  Pagi  Sore  Malam

Warna :  Kuning  Hitam  Abu-abu  Lain.........
Konsistensi :  Keras  Lunak  Lembek  Cair
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : ........ x/hari
Warna :  Kuning/jernih  Coklat  Coklat tua

Bau :  Putih  Merah  Lain-lain, sebutkan............

8. Pola tidur dan istirahat
a. Waktu tidur (jam) ............................. WIB
b. Lama tidur (jam) ............................... jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : ..........................................................
d. Kesulitan dalam :  Sering/mudah terbangun
hal tidur  Merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam : ..........................................................................
pekerjaan
b. Olahraga : Jenis, sebutkan ........................frekuensi: ............
c. Kegiatan dalam : .........................................................................
waktu luang : .........................................................................

99
 d. Kesulitan/keluhan dalam hal
 Pergerakan tubuh
 Mandi mengenakan pakaian
 Bersolek
 Berhajat
 Sesak napas setelah mengadakan aktivitas
 Mudah merasa kelelahan
10. Pola Bekerja
a. Jenis pekerjaan :  PNS ABRI/POLRI  Pensiunan
 Wiraswasta  Tani  Buruh  Belum kerja
b. Jumlah jam kerja .................. jam/24 jam
c. Jadwal kerja :  Reguler  Shift
d. Lain-lain :..............................................................................

D. Riwayat Keluarga
Genogram

100
E. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : ..............................................................................
2. Bahaya : ..............................................................................
3. Polusi : ............................................................................

F. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan :  Kaca mata
 Alat bantu pendengaran
Kesulitan yang dialami :  Sering pusing
 Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
 Menurunnya sensitifitas (panas/dingin)
 Membaca/menulis

101
2. Persepsi diri
a. Hal yang sangat : ..........................................................................
dipikirkan saat ini ..........................................................................
b. Harapan setelah : ..........................................................................
menjalani perawatan ..........................................................................
c. Perubahan yang : ..........................................................................
d. dirasa setelah sakit ..........................................................................

3. Suasana hati : .........................................................................

Rentang perhatian : ........................................................................

4. Hubungan /komunikasi : Bahasa utama : ………………………..……...

Bahasa daerah : ……………………………….
a. Bicara :  Jelas  Relevan
 Mampu mengekspresikan
 Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal :  Sendiri
 Bersama orang lain, yaitu .........................
c. Kehidupan keluarga : Adat istiadat yang dianut: ............................
Pembuatan keputusan dalam keluarga:............
Pola komunkasi : .........................................
Keuangan :  Memadai  Kurang
d. Kesulitan dalam :  Hubungan orang tua
Keluarga  Hubungan sanak saudara
 Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
 Fertilitas  Libido  Ereksi
 Menstruasi  Kehamilan  Alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ................................................

102
6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan :  Sendiri
keputusan  Dibantu orang lain, sebutkan .......................
b. Yang disukai tentang : ..................................................................
diri sendiri ..................................................................
c. Yang ingin dirubah : ..................................................................
dari kehidupan ..................................................................
d. Yang dilakukan jika :  Pemecahan masalah
Stress  Makan
 Tidur
 Makan obat
 Cari pertolongan
 Lain-lain (misal. marah, diam, dll),
sebutkan
.........................................................
e. Yang dilakukan : .................................................................
perawat agar anda ..................................................................
nyaman dan aman ..................................................................

7. Sistem Nilai – Kepercayaan

a. Siapa atau apa : ..................................................................
sumber kekuatan ..................................................................
b. Apakakah Tuhan, Agama, Kepercayaan :  Ya  Tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi), sebutkan …………………………………………………..
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
Rumah Sakit, sebutkan ..................................................................

8. Tingkat perkembangan : Usia Karakteristik

.............. .........................................
.............. .........................................
.............. .........................................

103
G. Pengkajian Fisik
1. Kepala : Bentuk : ...................................................................
Keluhan yang berhubungan :
 Pusing  Sakit kepala
 Lain-lain, sebutkan ..............

2. Mata : Ukuran pupil ............. mm  Isokor  Unisokor

Reaksi terhadap cahaya : .........................................
Akomodasi : .............................................................
Bentuk : ....................................................................
Konjungtiva : ...........................................................
Fungsi penglihatan :  Baik  Kabur  Tidak jelas
 Dua bentuk  Sakit
Tanda-tanda radang : ...............................................
Pemeriksaan mata terakhir : ....................................
Operasi : ...................................................................
Kaca Mata : ..............................................................
Lensa Kontak : .........................................................

3. Hidung : Reaksi alergi : ..........................................................

Cara mengatasinya : .................................................
Pernah mengalami flu : ............................................
Bagaimana frekuensi per tahun : .............................
Perdarahan : .............................................................

4. Mulut dan Gigi : Gigi : .......................................................................

Kesulitan berbicara : ................................................
Kesulitan menelan : .................................................
Pemeriksaan gigi terakhir : ......................................

5. Pernapasan : Suara napas:  Wheezing  Ronchi basah

 Ronchi kering  Lainnya,………..

104
 Frekuensi ......................... x/menit
Pola napas: ...........................................................
Batuk : Ya Tidak
Batuk darah : Ya Tidak
Dispnea :  Ya  Tidak
Sputum : .................... Nyeri : Ya Tidak
Kemampuan melakukan aktivitas : ..........................
Sianosis : ................................................................
Rontgen Foto terakhir ....................Hasil ................

6. Kardiovaskuler : Nadi perifer : .......................................................

Dan Sirkulasi Capillary Refill (CR) : ..........................................
Distensi vena jugularis : …………………………..
Suara jantung : …………………………………….
Suara jantung tambahan : ....................................
Irama jantung (monitor) : ....................................
Nyeri : .......................... Edema : .......................
Palpitasi : ...................... Baal : ..........................
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : ............
Clubbing : ............................................................
Keadaan ekstrimitas :..........................................
Synkop : ...............................................................

7. Nutrisi : Jenis diet : ............................................................

Napsu makan :  Baik  Kurang
Rasa mual :  Ya  Tidak
Muntah :  Ya  Tidak
Intake cairan, Jenis: ................. Jumlah: ............

105
8. Eliminasi
Buang Air Besar : Penggunaan laxantif :  Ya  Tidak
Colostomy : .........................................................
Ileostomy : ..........................................................
Konstipasi : ..........................................................
Diare : .........................................................
Buang Air Kecil : Inkontinensia :  Ya  Tidak
Infeksi : ..........................................................
Hamaturia :  Ya  Tidak
Kateter :  Ya, sebutkan.....................  Tidak
Urin – Output ...................................cc

9. Reproduksi : Kehamilan : .........................................................

Buah dada : ..........................................................
Perdarahan : .........................................................
Pemeriksaan pap smear terakhir............................
Hasil .................................................................
Keputihan ............................................................
Pemeriksaan Payudara Sendiri ………...................
Prostat : ................................................................
Penggunaan kateter : ...........................................

10. Persafaran : Tingkat kesadaran : ............................................

GCS : E : ….. V : ….. M : ……. Total : …………
Orientasi : ............................................................
Riwayat epilepsi / kejang / parkinson :
 Ya  Tidak
Reflek : ................................................................
Kekuatan menggenggam : ..................................
Pergerakan ekstrimitas : ......................................

106
 11. Muskuloskletal : Nyeri :
..................................................................

Kekakuan : ...........................................................
Pola latihan gerak : ..............................................

12. Kulit : Warna : ................................................................

Integritas : ............................................................
Turgor : ................................................................

H. Data Laboratorium
Jenis Hasil Tanggal
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….

I. Pengobatan
Obat Dosis Tanggal
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….

J. Hasil Pemeriksaan Penunjang lainnya

Jenis Hasil Tanggal
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. ……………………….
………………… ……………………….. …………

107
K. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

L. Kesan perawat terhadap klien

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

M. Kesimpulan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.

Palembang, ......................2022

Praktikan,

106
Lampiran 11. Standar Operasional Prosedur Perawatan Luka

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN LUKA

PENGERTIAN Terapi latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi

dan mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan

TUJUAN
1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret.
2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan
diagnostic laboratorium.
3. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret.

PERSIAPAN ALAT
1. Kertas tissue
2. Bengkok
3. Perlak / alas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Masker
6. Handscoon / sarung tangan
7. Air hanga

107
PERSIAPAN
A. Tahap Persiapan
PASIEN
1. Justifikasi identitas klien

2. Menyiapkan peralatan

3. Mencuci tangan

B. Komunikasi Terapeutik

1. Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang

akan dilakukan.

3. Mendapatkan persetujuan klien

4. Mengatur lingkungan sekitar klien

5. Membantu klien mendapatkan posisi yang

nyaman

C. Tahap Kerja

1. Menganjurkan pasien minum air hangat terlebih

dahulu 30 menit sebelum tindakan

2. Mengatur pasien duduk di kursi atau tempat tidur

dengan posisi tegak atau semi fowler

3. Memasang perlak / pengalas dan bengkok di

pangkuan klien
4. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada

dan satu tangan di abdomen

5. Melatih pasien menarik nafas dalam menahannya

selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu(dibulatkan) selama 8 detik secara
perlahan.

6. Meminta pasien untuk mengulangi kegiatan

diatas sebanyak 3 kali

108
7. Meminta pasien melakukan batuk dengan kuat
langsung setelah tarikan nafas ke 3

8. Keluarkan sputum dan buang pada tempat yang

tersedia

9. Menutup pot penampung sputum

10. Bersihkan mulut dengan tissue

11. Merapikan pasien

D. Tahap Terminasi

1. Membersihkan dan menyimpan kembali

peralatan pada tempatnya
2. Mencuci tangan

3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentangke

yang telah dilakukan

4. Dokumentasi

109
110