Exsellent qur`ani and Morality

PETUNJUK PENGISIAN
FILLING OF INSTRUCTION

‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Bapak dan Ibu calon wali murid MTs PLUS SUNAN DRAJAT KEDUNGSANTREN
yang dimuliakan Alloh SWT. Dalam blangko pendaftaran ini ada sejumlah format yang harus
Bapak/Ibu lengkapi. Kelengkapan pengisian data sangat kami harapkan karena sebagai
langkah awal kesungguhan kami mendidik putra-putri kita sebaik mungkin.
Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa pengisian format ini bukanlah tes, karena itu kami
mengharap diisi dengan lengkap dan sebenarnya. Sebab bila kami memperoleh data yang bias
atau bukan sebenarnya tentu akan berdampak negatif terhadap langkah pendidikan yang akan
kami tempuh, dan dampak tersebut akan berpengaruh negatif pula pada diri kita terutama
anak didik kita. Kami sampaikan pula bahwa data awal yang Bapak/Ibu berikan disini akan
terus dipakai selama anak menerima pendidikan di lembaga ini. Berikut petunjuk
pengisian format.
Petunjuk Pengisian:
1. Format dilengkapi dengan mengisi, melingkari, mencoret, dan memberi tanda
cek list (√).
2. Format diisi dengan huruf kapital yang cukup jelas.
3. Format diisi dengan bolpoin yang tahan lama.
4. Bila di dalam format terdapat tanda bintang (*), coret yang tidak perlu.
5. Bila di dalam format terdapat tanda kotak ( ), pilih salah satu dan beri tanda
cek list (√).
Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih,
semoga putra putri kita menjadi anak yang sholeh/sholihah, mampu mencintai dan dicintai
Alloh SWT, dan mampu menjadi “agent of change” (generasi peubah) dalam perbaikan bangsa
menjadi lebih baik. Aamiin.

‫والسالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

FORM REGISTRATION
 Exsellent qur`ani and Morality
MTs PLUS SUNAN DRAJAT KEDUNGSANTREN

A. IDENTITAS ANAK (CHILD IDENTITY)

1. Nama Anak :
a. Nama Lengkap : .........................................................................................
b. Nama Panggilan : .........................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki, Perempuan *)
3. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Alamat Rumah :
a. Jalan : .........................................................................................
b. Dusun, RT/RW : .........................................................................................
c. Desa/Kelurahan *) : .........................................................................................
d. Kecamatan, Kab/Kota *) : .........................................................................................
e. Nomor Telepon/HP : .........................................................................................
5. Agama : .........................................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI, WNA/Keturunan *)
7. Suku : .........................................................................................
8. Anak ke : .....................................dari, ..........................bersaudara
9. Jumlah Saudara :
a. Kandung ( K ) : ....................................orang.
b. Tiri ( T ) : ....................................orang.
c. Angkat ( A ) : ....................................orang.
Data Saudara

Pendidikan Status Saudara

No. Nama L/P Tempat/Tgl Lahir
/Pekerjaan (K) (T) (A)

-Keterangan tabel: (K) Kandung, (T) Tiri, (A) Angkat

10. Status Anak : Kandung / Angkat*)

11. Keadaan Anak : Yatim / Piatu / Yatim Piatu*)
12. Bahasa Sehari-hari : .........................................................................................
13. Anak Tinggal Bersama : .........................................................................................
 Exsellent qur`ani and Morality
14. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ......................................km.
15. Kesulitan belajar yang dialam ketika di SD : ……………………….......................................
........................................................................................................................................
16. Mata Pelajaran yang dianggap sulit : ............................................................................
17. Asal SD/MI : ........................................................................................
18. NISN : ........................................................................................
19. Kesukaan Anak (Hobi) : .........................................................................................
20. Kedekatan dengan orang tua : (Ayah/Ibu)*
21. Orang-orang yang tinggal bersama anak:

 Ayah  Kakak  Kakek  Om/Paman  Pembantu

 Ibu  Adik  Nenek  Tante/Bibi  ……………
B. KESEHATAN ANAK (CHILD HEALTH)
1. Lama Dalam Kandungan :.................................bulan,.........................hari.
2. Keadaan Selama Dalam Kandungan : Normal/Ada Gangguan *).
3. Keadaan Lahir : Normal/Prematur/Over/Mudah/Sulit *).
4. Berat/Tinggi Ketika Lahir : ................................kg, / ...........................cm.
5. Usia Ibu Ketika Anak Lahir :.................................tahun.
6. Berat/Tinggi Badan Sekarang : ................................kg, /...........................cm
7. Golongan Darah : .............................................................................
8. Kelainan Pada Tubuh : .............................................................................
...........................................................................................................................................
9. Jenis Penyakit Serius/Kecelakaan Yang Pernah Diderita:
No. Jenis Penyakit/Kecelakaan Usia Lama Sakit
1.
2.

10. Alergi Makanan Dan Obat:

No. Jenis Alergi Sejak Usia Akibat Yang Ditimbulkan

1.
2.

11. Penglihatan : Normal/Berkaca Mata *).

 Exsellent qur`ani and Morality
12. Pendengaran : Normal/Kurang Tanggap Terhadap Suara.
13. Penampilan : Normal/Gagap/Koordinasi Gerakan Kurang
Terkendali/ ................................................*)
C. CIRI KHAS ANAK (DISTINCTIVE FEATURE CHILD)
1. Ciri Fisik Yang Menonjol : ..........................................................................
2. Ciri Kepribadian Yang Menonjol :
Periang Pemarah Mudah Bergaul Pendiam
Pemalu Suka Menyendiri Aktif ..................
3. Bakat Khusus Yang Menonjol : .............................................................................
4. Prestasi Yang Pernah Diraih :
No. Jenis Lomba Juara Tingkat

Catatan: - Tanda bintang (*) coret yang tidak perlu

- Tanda kotak beri cek list (√ )

D. DATA ORANG TUA/WALI (PARENTS DATA)

NO. URAIAN AYAH IBU

1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Alamat Rumah
5. Telepon seluler (HP)
6. Suku
7. Pendidikan terakhir
8. Jurusan yang diambil
9. Pekerjaan
10. Alamat Kantor
11. Telepon Kantor
12. Pangkat / Golongan
13. Penghasilan per bulan
14. Jumlah tanggungan
Kandung / Tiri/ Asuh Kandung/ Tiri/ Asuh
15. Hubungan dengan anak
(coret yang tidak perlu) (coret yang tidak perlu)
LEMBAR OPINI
ORANG TUA
 Exsellent qur`ani and Morality

1. Apa harapan yang ingin Bapak/Ibu capai di MTs Sunan Drajat Kedungsantren
Bojonegoro pada putra-putri Bapak/Ibu?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
2. Apa alasan mendasar Bapak/Ibu memilih MTs Sunan Drajat Kedungsantren Bojonegoro
sebagai sekolah putra-putri Bapak/Ibu?
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
3. Guru-guru seperti apa yang Bapak/Ibu harapkan untuk mendidik putra-putri anda ?
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
4. Bagaimana model pembelajaran yang Bapak/Ibu harapkan bisa diterapkan di MTs Sunan
Drajat Kedungsantren Bojonegoro?
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..……………………………
5. Perlukah sanksi jika putra-putri Bapak/Ibu melakukan pelanggaran? Jika perlu sanksi
seperti apa yang diharapkan?
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………..……………………………