Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Pendaftaran

    Diunggah oleh

    Ihsan Ichan Ichenk
    35 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk program studi di STIKES Husada Jombang yang meliputi S1 Keperawatan, DIII Kebidanan, dan DIV Kebidanan. Terdapat informasi tentang identitas calon mahasiswa, data pribadi, data orang tua, serta persyaratan yang harus dilengkapi seperti ijazah, KTP, dan surat keterangan kepolisian.

    Deskripsi Asli:

    Blanko Pendaftaran

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk program studi di STIKES Husada Jombang yang meliputi S1 Keperawatan, DIII Kebidanan, dan DIV Kebidanan. Terdapat informasi tentang identitas calon mahasiswa, data pribadi, data orang tua, serta persyaratan yang harus dilengkapi seperti ijazah, KTP, dan surat keterangan kepolisian.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    35 tayangan1 halaman

    Blanko Pendaftaran

    Diunggah oleh

    Ihsan Ichan Ichenk
    Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk program studi di STIKES Husada Jombang yang meliputi S1 Keperawatan, DIII Kebidanan, dan DIV Kebidanan. Terdapat informasi tentang identitas calon mahasiswa, data pribadi, data orang tua, serta persyaratan yang harus dilengkapi seperti ijazah, KTP, dan surat keterangan kepolisian.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

    STIKES HUSADA JOMBANG


    PROGRAM STUDI: 1. S1 Keperawatan Jalur Reguler & Lanjutan
    2. D III Kebidanan Jalur Reguler & Lanjutan
    3. D IV Kebidanan (Pendidik dan Pelayanan Jalur Reguler & Lanjutan
    ALAMAT: JLN. VETERAN MANCAR KEC. PETERONGAN - JOMBANG TELP/FAX (0321) 877025

    NOMOR PENDAFTARAN
    1. Nama Lengkap :..............................................................................................................
    2. Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
    3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
    4. Alamat Lengkap : ..............................................................................................
    ................................................................................................
    Telp. Rumah .................... .............HP ........................................
    5. Agama :
    1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
    6. Tinggi / Berat Badan : ......................cm / ........................kg
    7.Status Perkawinan : ..................................................................................................
    Blm Kawin Kawin Janda Duda

    8. Asal SLTA : ..................................................................................................


    9. Tahun Lulus : ..................................................................................................
    10. Jurusan : .................................................................................................
    11. Alamat SLTA : .................................................................................................
    12. Identitas Orang Tua : .................................................................................................
    A. Nama Ayah : ............................................. ..................................................
    1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
    B. Pekerjaan Orang Tua :
    1. PNS 2. ABRI 3. Peg. Swasta 4. Wiraswasta 5.Pensiunan 6. Petani 7. Lain-lain
    C. Penghasilan Orang Tua : Rp. ............./bln penghasilan tambahan : Rp......................................
    D. Nama Ibu : .............................................................................................................
    E. Pekerjaan Orang Tua :
    1. PNS 2. ABRI 3. Peg. Swasta 4. Wiraswasta 5.Pensiunan 6. Petani 7. Lain-lain
    F. Penghasilan ibu : Rp. ............./bln penghasilan tambahan : Rp.......
    G. Alamat orang tua : ............................................................................................................
    Telp. Rumah .................... Hp ...........................................
    13. Program Studi Pilihan :
    1. S-I Keperawatan 2. D-III Kebidanan 3. d-IV Bidan Pendidik 4. D-IV Konsentrasi Pelayanan
    Jalur: a. Jalur Reguler
    b. Jalur Lanjutan
    14. Sebagai Mahasiswa : 1. Baru 2. 2. Transfer 3. Pindahan 4. Tugas Belajar
    15. Kelengkapan Berkas : A. Foto Copy ijazah yg dilegalisir / Surat Keterangan Lulus
    B. Foto Copy DANUAN yang dilegalisir
    C. Surat Keterangan catatan kepolisian (SKCK)
    D. Pas Foto Hitam Putih terbaru Ukuran 4 x 6 = 6 lembar

    Anda mungkin juga menyukai