FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA

Puskesmas / Faskes : Dinas Keshatan

Kabupaten : Lamandau
Tanggal Penyelidikan :

A. IDENTITAS
Penderita
1. Nama : UNDANG SUHENDI
2. Umur (tahun+bulan) : 57 Tahun + 11 Bulan
3. Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga
4. Alamat :
- RT/RW : 12/ 004
- Kelurahan/ Desa : Purwareja
- Kecamatan : Sematu Jaya
- Kab/ Kota : Lamandau
- Provinsi : Kalimantan Tengah
5. Pekerjaan Utama :
- Alamat tempat kerja :
6. Pekerjaan Sampingan :
- Alamat tempat kerja :
7. Hubungan dengan penderita
( diisi apabila responden adalah org2 kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara,
bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman
sekolah, lainnya sebutkan) :
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ?
2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi
bermalam keluar daerah/ desa ? Ya/Tidak
...........................................................................................
3. JikaYa,sebutkanalamatnya!
RT/RW/Dusun : 002/ 003
Desa/Kelurahan : Karyamandala
Kecamatan : Salopa
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
 4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?
a. Demam
b. Pusing
c. Mual
d. Muntah
e. Menggigil
f. Pegal-pegal
g. Diare
h. Lainnya :
5. Pernahkah sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ?
Ya/Tidak
6. Jika Ya, kapan/tanggal berapa sakit yang terakhir?
...........................................................................................
7. Tempat tinggal saat sakit tersebut dimana ?
RT/RW/Dusun : 002/ 003
Desa/Kelurahan : Karyamandala
Kecamatan : Salopa
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
8. Diagnosis yang dibuat Puskesmas/Rumah Sakit : Pf/Pv/Mx
9. Tanggal Sediaan Darah dibuat : slide
Sediaan darah : .....................
10. Tanggal pemeriksaan Sediaan Darah : ........................
Laboratorium Pemeriksa : ..................................
11. Klasifikasi penderita :
a. Indigenous
b. Relaps
c. Import
12. Daftar Spesimen Sediaan Darah semua penghuni rumah
penderita :

No. Jenis
No. SD Nama Umur Kelamin Klinis Diagnosis Obat

1
2
3
4
5
13. Aktivitas rutin di luar rumah pada malam hari
 Jam Kegiatan Tempat Kegiatan

14. Kondisi sekitar rumah

a. ada genangan air berjentik
b. ada tambak tidak terurus dan berjentik
c. banyak semak bernyamuk
d. dekat dengan hutan : .......................... Km
e. lainnya : ...................................
15. Kegiatan kumpul-kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri
:
a. ..................................................................................
b. ...........................................
.................................................................................
c. ............................................
................................................................................
.............................................

Pewawancara

1. ................................................

2. ................................................

3. ................................................

4. ................................................