BUKU INDUK PESERTA DIDIK

RAUDLATUL ATHFAL
(RA)
Nama Lembaga : RA FATMA
NPSN :
Alamat :
- Jalan / Dusun :Jln. Hayam Wuruk Gg 1
- Kelurahan / Desa : Pugeran
- Kecamatan :Gondang
- Kabupaten :Mojokerto
- Provinsi :Jawa Timur
- Telepon :081554483499
- Webset :
- Email :

Tahun Pelajaran

LEMBAR INDUK BUKU SISWA

Nomor Induk : Kelompok : A

Nomor Urut : Tahun Ajaran : 2023/2024

A. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ANAK

1. Nama : ............................................................
1.1. Nama Lerngkap : ............................................................
1.2. Nama Panggilan : ............................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................
4. Alamat dan Nomor Telepon : ......................................... ...... .............
5. Anak Keberapa : ............................................................
6. Jumlah Saudara : ............................................................
6.1. Saudara Kandung : ............................................................
6.2. Saudara Tiri : ............................................................
6.3. Saudara Angkat : ............................................................
7. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : ............................................................
8. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ............................................................
9. Warga Negara : ............................................................
10. Agama : ............................................................
11. Golongan Darah : ............................................................
12. Ciri-ciri Khusus : ............................................................

B. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Ayah Kandung / Tiri / Angkat atau Wali *)
1.1. Nama
1.2. Tempat dan Tanggal Lahir
1.3. Agama
1.4. Pendidikan Tertinggi
1.5. Pekerjaan / Jabatan
1.6. Warga Negara
1.7. Alamat dan Nomor Telepon
1.7.1. Rumah
1.7.2. Kantor
2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat atau Wali
2.1. Nama
2.2. Tempat dan Tanggal Lahir
2.3. Agama
2.4. Pendidikan Tertinggi
2.5. Pekerjaan / Jabatan
2.6. Warga Negara
 2.7. Alamat dan Nomor Telepon
1.7.1. Rumah
1.7.2. Kantor

C. MUTASI
1. Diterima Tnggal
2. Ditetapkan di Kelompok
3. Berasal dari
4. Meninggalkan Tanggal
5. Karena Pindah / Tamat / Melanjutkan

D. JUMLAH KEHADIRAN

Kelompok ............... Kelompok ...............

Ketidak hadiran
Semester I Semester II Semester I Semester II

- Sakit ............... hari ............... hari ............... hari ............... hari

- Izin ............... hari ............... hari ............... hari ............... hari

- Tanpa Keterangan ............... hari ............... hari ............... hari ............... hari

E. KETERANGAN LAIN-LAIN TENTANG ANAK

1. Tinggal pada Orang Tua / menumpang / di asrama *) :

2. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :

3. Ke sekolah dengan kendaraan / jalan kaki :

4. Bakat / Minat yang menonjol :

F. INFORMASI TENTANG KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN ANAK SEBELUM MASUK

1. Keadaan pada waktu anak dalam kandungan ........................normal / ada gangguan-gangguan

2. Keadaan pada waktu melahirkan anak ........................normal / ada komplikasi

3. Perkembangan anak dalam 12 bulan pertama ........................normal / ada gangguan-gangguan

4. Anak disusui ibunya / wanita lain, selama ........................bulan diberi susu murni / kaleng

G. PENYAKIT KERAS / KECELAKAAN YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis penyakit / kecelakaan Waktu menderita pada umur Lama menderita

H. RIWAYAT IMUNISASI
 No IMUNISASI TANGGAL

I. RIWAYAT KESEHATAN

Tingkat A Tingkat B
No PROGRAM KEGIATAN UKS
K C B K C B
1. Perkembangan Fisik
2. Penglihatan
3. Pendengaran
4. Kesehatan Mulut dan Gigi
5. Kebersihan
6. Kerapian

Keterangan Tingkat A Tingkat B

Berat Badan .............................kg .............................kg
Tinggi Badan .............................cm .............................cm

J. HASIL PENELITIAN
TINGKAT A

TINGKAT B