No.

Seri
NIS : ............. s.d ............
Tahun Masuk

BUKU INDUK
PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR
KURIKULUM 2013

NAMA SEKOLAH : SD ISLAM PLUS NURUL ULUM

NPSN : 20537629

STATUS SEKOLAH : SWASTA

ALAMAT SEKOLAH : JL. DI. PANJAITAN 28 A

DESA : PAYAMAN

KECAMATAN : NGANJUK

KABUPATEN : NGANJUK

PROPINSI : Jawa Timur

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 PETUNJUK PENGISIAN BUKU INDUK PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR
UMUM
1. Buku Induk peserta didik ini adalah buku yang berisi data tentang diri peserta didik selama mengikuti
pendidikan di suatu sekolah dan berlaku sejak yang bersangkutan diterima di kelas I (satu) atau sejak dia
diterima di sekolah yang bersangkutan.
2. Buku Induk peserta didik ini diisi pada saat diterima dan selanjutnya diikuti pendataan perkembangan
peserta didik sesuai dengan butir-butir dalam lembaran buku ini.
3. Pengisian dilakukan dengan menggunakan huruf balok dan tinta hitam.
4. Data yang diisikan adalah data atau informasi yang benar yang dapat dijamin kebenarannya.
5. Pengelolaan buku Induk ini bertanggung jawab Kepala Sekolah.
KHUSUS LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK
A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
1. Nama lengkap Peserta Didik
Nama lengkap peserta didik diisi dengan nama peserta didik yang tercantum pada STTB / Ijazah di
bawahnya atau sesuai.
2. Coret yang tidak perlu
3. Diisi lengkap: kabupaten / Kota / Kotif / dan Tanggal, bulan, tahun lahir sesuai dengan STTB / Ijazah di
bawahnya atau sesuai
4. Diisi dengan Agama yang diikuti
5. Diisi dengan kewarganegaraan, misal. Indonesia, India dan lain-lain
6. Diisi dengan pertama, kedua dan seterusnya
7. Diisi dengan angka sesuai dengan jumlah saudara kandung (saudara seayah dan seibu) di luar yang
bersangkutan
8. Saudara seayah atau seibu
9. Cukup jelas
10. Cukup jelas
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
11. Diisi lengkap, Jalan, Gang, Nomor rumah, RT, RW, 32. Diisi dengan menggunakan huruf
Desa / Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kota / balok
Kotif dan Kode Pos 33. Cukup jelas
12. Cukup jelas 34. Cukup jelas
13. Diisi dengan Orang tua / saudara / kost dsb. 35. Cukup jelas
14. Cukup jelas 36. Diisi dengan pendidikan terakhir
37. Cukup jelas
C. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN 38. Cukup jelas
15. Cukup jelas 39. Diisi lengkap : Jalan, Gang, Nomor
16. Tulis sesuai pernyakit yang pernah diderita rumah, RT, RW, Desa / Kelurahan,
17. Cukup jelas Kecamatan, Kabupaten / Kota / Kotif
18. Cukup jelas dan Kode Pos
19. Cukup jelas 40. Tulis sesuai dengan jawaban yang
dipilih
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN
20. Cukup jelas G. KETERANGAN TENTANG WALI
21. Hanya diisi peserta didik pindahan 41. Cukup jelas
22. Cukup jelas 42. Cukup jelas
43. Cukup jelas
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
44. Cukup jelas
23. Diisi dengan menggunakan huruf balok
45. Diisi dengan pendidikan terakhir
24. Cukup jelas
46. Cukup jelas
25. Cukup jelas
47. Cukup jelas
26. Cukup jelas
48. Diisi lengkap: Jalan, Gang, Nomor
27. Diisi dengan pendidikan terakhir
rumah, RT, RW
28. Cukup jelas
49. Diisi hubungan keluarga dengan
29. Cukup jelas
peserta didik
30. Diisi lengkap : Jalan, Gang, nomor rumah, RT, RW,
Desa / Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Kota /
H. KETERANGAN PERKEMBANGAN
Kotif dan Kode Pos
PESERTA DIDIK
31. Tulis sesuai dengan jawaban yang dipilih 50. Diisi dengan tahun, tingkat / kelas dan
Lembaga / Yayasan
51. Diisi untuk peserta didik yang pindah
atau keluar sebelum
52. Cukup jelas

Penempatan Pas Foto diusahakan agar

tidak menumpuk pada suatu tempat.

Pas foto ditempatkan pada tempat yang

disesuaikan sesuai dengan angka satuan
nomor induk
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

NIS : FOTO
NISN : 3 X 4 cm

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama lengkap peserta didik : ..................................................................
Nama Panggilan : ..................................................................
2. Jenis kelamin : ..................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
4. Agama : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Anak keberapa : ..................................................................
7. Jumlah Saudara kandung : ..................................................................
8. Jumlah Saudara tiri : ..................................................................
9. Jumlah Saudara angkat : ..................................................................
10. Bahasa sehari-hari : ..................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

11. Alamat : ..................................................................
12. Nomor telepon / HP : ..................................................................
13. Bertempat tinggal pada/bersama : ..................................................................
14. Jarak tempat tinggal sekolah : ..................................................................
C. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN
15. Golongan darah : ..................................................................
16. Pernyakit yang pernah diderita : ..................................................................
17. Kelainan jasmani : ..................................................................
18. Tinggi dan berat badan saat diterima
19. Keadaan Jasmani ...........................................................

Tahun Pelajaran
Semester SMT1 SMT2 SMT1 SMT2 SMT1 SMT2
Berat Badan
Tinggi Badan

D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN

20. Pendidikan sebelumnya
a. Asal Murid
b. Nama Taman Kanak-kanak
c. Alamat
d. Tanggal dan nomor STTB
21. Pindah dari sekolah lain
a. Nama Sekoah asal
b. Dari Tingkat / kelas
c. NIS
d. Alasan pindah
FOTO
: ..................................................................
3 X 4 cm
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
 22. Diterima di sekolah ini
a. Diterima tanggal :.....................................................................
b. Di kelas / tingkat :.....................................................................

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama :.....................................................................
24. Tahun Lahir :.....................................................................
25. Agama :.....................................................................
26. Pendidikan :.....................................................................
27. Pekerjaan :.....................................................................

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

28. Nama :.....................................................................
29. Tahun Lahir :.....................................................................
30. Agama :.....................................................................
31. Pendidikan :.....................................................................
32. Pekerjaan :.....................................................................

G. KETERANGAN TENTANG WALI

33. Nama :.....................................................................
41. Tahun Lahir :.....................................................................
42. Agama :.....................................................................
43. Pendidikan :.....................................................................
44. Pekerjaan :.....................................................................
45. Alamat Rumah, Nomor Telp. :.....................................................................
46. Hubungan keluarga :.....................................................................

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

47. Menerima beasiswa
Tahun ............ /Kelas ....... dari ...................................................
Tahun ............ /Kelas ....... dari ................................................... FOTO
Tahun ............ /Kelas ....... dari ................................................... 3 X 4 cm
Tahun ............ /Kelas ....... dari ...................................................
48. Meninggalkan sekolah
a. Tanggal meninggalkan sekolah :.....................................................................
b. Kelas yang ditinggalkan :.....................................................................
c. Alasan :.....................................................................
d. Sekolah yang dituju :.....................................................................
e. Kecamatan :.....................................................................
f. Kabupaten :.....................................................................
g. Propinsi :.....................................................................
49. Akhir Pendidikan
Tamat belajar / lulus tahun :.....................................................................
Nomor ijazah / STL :.....................................................................
Akan melanjutkan ke :.....................................................................
I.
J. NILAI PENGETAHUAN

Kelas

Tahun Pelajaran

SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT
Semester
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

KKM Satuan Pendidikan

Muatan Pelajaran N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N
P
Pendidikan Agama dan
1 Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2 Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya dan Prakarya
Pendidikan, Jasmani,
8 Olahraga dan Kesehatan
9 Muatan Lokal
Bahasa Jawa
Bahasa Inggris
TIK
JUMLAH
K. NILAI KETERAMPILAN
Kelas

Tahun Pelajaran

SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT
Semester
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

KKM Satuan Pendidikan

Muatan Pelajaran N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N
P
Pendidikan Agama dan
1
Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila
2
dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan
7
Prakarya
Pendidikan, Jasmani,
8
Olahraga dan Kesehatan
9 Muatan Lokal
Bahasa Jawa
Bahasa Inggris
TIK
JUMLAH
A. EKSTRA KURIKULER
Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

Semester I

Semester II

B. KETIDAKHADIRAN
Kelas
Tahun Pelajaran
Semester SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2
Sakit
Izin
Alpa
C. KEPUTUSAN
Berdasarkan hasil Naik ke kelas :....... Naik ke kelas :....... Naik ke kelas :....... Naik ke kelas :....... Naik ke kelas :....... Naik ke kelas :.......
pencapaian
kompetensi pada (.................) / (.................) / (.................) / (.................) / (.................) / (.................) /

semester ke-1 dan ke- Tinggal di kelas :..... Tinggal di kelas :..... Tinggal di kelas :..... Tinggal di kelas :..... Tinggal di kelas :..... Tinggal di kelas :.....

2, peserta didik
diterapkan (.................) (.................) (.................) (.................) (.................) (.................)
Nama Guru dan
Tanda Tangan