LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Nomor Induk Siswa : 11929

Nomor Induk Siswa Nasional : 0031654018

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : TRIDAYANTI
b. Nama Panggilan : YANTI
Pas Photo
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 3 JANUARI 2003 3x4
4. Agama : ISLAM
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Anak Keberapa :4
7. Jumlah saudara Kandung :3
8. Jumlah saudara Tiri :-
Tanda tangan siswa
9. Jumlah saudara Angkat :-
10. Anak Yatim / Yatim Piatu : PIATU
11. Bahasa sehari-hari dirumah : BAHASA JAWA ( …………………………)

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : JL. BANDAREJO 3 GANG CANDI I / 29 RT. 007 RW . 005
: SEMEMI, BENOWO
13. Nomor Telepon :-
14. Tinggal dengan Orangtua / Saudara : DENGAN ORANG TUA
Di Asrama/ Kost :
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : 1,5 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah :B
17. Penyakit yang pernah diderita :-
TBC / Cacar / Malaria dan lain-lain :
18. Kelainan Jasmani :-
19. Tinggi dan Berat Badan : 155 CM / 50 KG
Pas Photo
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
3x4
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 26 SURABAYA
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar :
21. Pindahan
a. Dari sekolah :-
b. Alasan :- Tanda tangan siswa
22. Diterima di sekolah ini
a. Di tingkat :X
( …………………………)
b. Kelompok :-
c. Jurusan : MIPA - 1
d. Tanggal : 16 JULI 2018
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama : SUWARDI
24. Tempat dan Tanggal Lahir : GRESIK, 30 MEI 1958
25. Agama : ISLAM
26. Kewarganegaraan : INDONESIA
27. Pendidikan : SMA
28. Pekerjaan : SWASTA
29. Penghasilan Per bulam : RP. 3.000.000
30. Alamat rumah / Nomor telepon : JL. BANDAREJO 3 GANG CANDI I / 29 RT. 007 RW. 005
31. Masih Hidup / meninggal Dunia tahun : MASIH HIDUP

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : SAMINAH
33. Tempat dan Tanggal Lahir : GRESIK, 30 DESEMBER 1957
34. Agama : ISLAM
35. Kewarganegaraan : INDONESIA
36. Pendidikan : SMA
37. Pekerjaan :-
38. Penghasilan Per bulam :-
39. Alamat rumah / Nomor telepon :-
40. Masih Hidup / meninggal Dunia tahun : MENINGGAL TAHUN 2007

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama : PATIMAH
42. Tempat dan Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 27 MARET 1971
43. Agama : ISLAM
44. Kewarganegaraan : INDONESIA
45. Pendidikan : SMA
46. Pekerjaan :-
47. Penghasilan Per bulam :-
48. Alamat rumah / Nomor telepon : BANDAREJO 3 GANG CANDI I / 29 RT. 007 RW. 005

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : MENYANYI
50. Olah raga : BERENANG
51. Kemasyarakatan / Organisasi :-
52. Lain-lain :-

I. KETERANGAN PERKEMABANGAN SISWA

53. Menerima Beasiswa : Tahun …… ……/TK……………………dari ……………….…
: Tahun …… ……/TK……………………dari ……………….…
: Tahun …… ……/TK……………………dari ……………….…
54. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal meninggalkan sekolah :
b. Alasan :
55. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :
 J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
56. Melanjutkan Di :
57. Bekerja :
a. Tanggal mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan / lembaga/ :
Dan lain-lain :
c. Penghasilan :

K. CATATAN PRESTASI
CATATAN YANG PENTING

NO PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

1.

2.

3.

L. LAIN – LAIN
CATATAN YANG PENTING
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………