Anda di halaman 1dari 78

LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN

N I S : 03912 NISN :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


1. Nama Siswa : 31. Nama
a. Nama Lengkap : VIVI
b. Nama Panggilan : VIVI 33. Agama
2. Jenis Kelamin : Perempuan 34. Kewarganegaraan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 04 Agustus 1997 35. Pendidikan
4. Agama : Islam 36. Pekerjaan
5. Kewarganegaraan : Indonesia 37. Penghasilan per bulan
6. Anak ke : 1 38. Alamat Rumah
7. Jumlah Saudara Kandung : 3 39. Masih Hidup / Meninggal
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG WALI
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : - 40. Nama
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia 41. Tempat / Tanggal Lahir
42. Agama
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 43. Kewarganegaraan
12. Alamat : Jl. Marelan Pasar I Tengah Gg. Jaya 44. Pendidikan
13. Nomor Telephone : 061-77417336 45. Penghasilan per bulan
14. Tinggal dengan : Orangtua 46. Alamat Rumah
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 10 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN 47. Kesenian
16. Golongan Darah : B 48. Olah Raga
17. Penyakit yang pernah diderita : - 49. Organisasi
18. Kelainan Jasmani : - 50. Lain - lain
19. Tinggi dan Berat Badan : 155 CM / 40 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 51. Menerima Bea Siswa
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 11 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun 52. Meniggalkan Sekolah
21. Pindahan a. Tanggal Meninggalkan Sekolah
a. Dari sekolah : - b. Alasan
b. Alasan : -
53. Akhir Pendidikan
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG a. Tamat Belajar
22. Nama : HERMAN ANSYARI b. STTB Nomor
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 07 September 1969
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
25. Kewarganegaraan : Indonesia 54. Melanjutkan di
26. Pendidikan : SMEA 55. Bekerja
27. Pekerjaan : Karyawan Swasta a. Tanggal Mulai bekerja
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.500.000,- b. Nama Perusahaan
29. Alamat Rumah : Jl. Marelan Pasar I Tengah Gg. Jaya c. Penghasilan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
UKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN

: SALAMAH
: Tanjung Pura 16 Oktober 1974,
: Islam
: Indonesia
: SMEA
: IRT
: -
: Jl. Marelan Pasar I Tengah Gg. Jaya
: Masih Hidup

: -
: -
: -
: -
: -
: -
: -

: Menyanyi
: Renang
: Club Japan
: -

: Tahun………… Kelas…………

:
:

:
:

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


:
:
:
:
:
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 04012 NISN :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


1. Nama Siswa : 31. Nama : EMY SUSANTI
a. Nama Lengkap : WINDA FEBIANTI 32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
b. Nama Panggilan : WINDA 33. Agama : Islam
2. Jenis Kelamin : Perempuan 34. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 06 Februari 1998 35. Pendidikan : SMEA
4. Agama : Islam 36. Pekerjaan : IRT
5. Kewarganegaraan : Indonesia 37. Penghasilan per bulan : -
6. Anak ke : 1 38. Alamat Rumah : Jl. H. Adam Malik Gg. Rela No. 19 A
7. Jumlah Saudara Kandung : - 39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup
8. Jumlah Saudara Tiri : 2
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG WALI
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : - 40. Nama : SURIJA
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia 41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : Islam
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 43. Kewarganegaraan : Indonesia
12. Alamat : Jl. H. Adam Malik Gg. Rela No. 19 A 44. Pendidikan : SMA
13. Nomor Telephone : 061-6620100 45. Penghasilan per bulan : Rp. 300.000,-
14. Tinggal dengan : Kakek/Nenek 46. Alamat Rumah : Jl. H. Adam Malik Gg. Rela No. 19 A
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 8 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN 47. Kesenian : Menyanyi
16. Golongan Darah : B 48. Olah Raga : Bersepeda
17. Penyakit yang pernah diderita : - 49. Organisasi : -
18. Kelainan Jasmani : - 50. Lain - lain : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 154 CM / 51 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 51. Menerima Bea Siswa :
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 16 MEDAN : Tahun…………
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun 52. Meniggalkan Sekolah
21. Pindahan a. Tanggal Meninggalkan Seko:
a. Dari sekolah : - b. Alasan :
b. Alasan : -
53. Akhir Pendidikan
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG a. Tamat Belajar :
22. Nama : RUDY WIJAYA b. STTB Nomor :
23. Tempat / Tanggal Lahir : -
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
25. Kewarganegaraan : Indonesia 54. Melanjutkan di :
26. Pendidikan : SMA 55. Bekerja :
27. Pekerjaan : Wirausaha a. Tanggal Mulai bekerja :
28. Penghasilan per bulan : Rp. 2.000.000,- b. Nama Perusahaan :
29. Alamat Rumah : - c. Penghasilan :
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
dam Malik Gg. Rela No. 19 A

dam Malik Gg. Rela No. 19 A

Kelas…………
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 00112

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : ADE RAMADHANI WAHYUNI
b. Nama Panggilan : ADE
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 04 Februari 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. SM. Raja No. 229 Medan
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 153CM / 53 Kg
I. KETERANGAN PERKEMB
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : MTS SWASTA UMN AL-WASALIYAH
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : DEDI ALFIAN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 03 Mei 1975
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : -
28. Penghasilan per bulan : -
29. Alamat Rumah : Tanjung Balai
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
WA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : NUR EL HIDAYATI, S.Pd
32. Tempat / Tanggal Lahir : Serdang Bedagai, 05 Mei 1966
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : S1
36. Pekerjaan : PNS
37. Penghasilan per bulan : Rp. 2000.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. SM. Raja No. 229 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 00212

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : AMINULAH
b. Nama Panggilan : AMIN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 03 juli 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 3
7. Jumlah Saudara Kandung : 7
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Pelajar Gg. Mestika Medan
13. Nomor Telephone : 085760927176
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 150 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKE
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 4 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : IRIANTO
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SGO
27. Pekerjaan : Tukang Bangunan
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.500.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Pelajar Gg. Mestika Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : NURHAYATI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Pelajar Gg. Mestika Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Sepak Bola dan Karate
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 00312

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENT


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : ANNISA NABILA
b. Nama Panggilan : BILA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : P. Ganda, 12 Maret 1998
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gg. Senina No. 23
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 15 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 155 CM / 50 Kg
I. KETERANGAN PERKE
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : MTs AL- BUKHARI MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : SUKIRNO
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 15 Maret 1965
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETE
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : PNS
28. Penghasilan per bulan : Rp. 2.500.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Jamin Ginting Gg. Senina No. 23
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : AGUSNAWATI
32. Tempat / Tanggal Lahir : P. Ganda, 17 Agustus 1971
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMEA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Jamin Ginting Gg. Senina No. 23
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : Cub Japan
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 00412

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : DELIMA HERMINA MANURUNG
b. Nama Panggilan : DELIMA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 12 Desember 1996
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 5
7. Jumlah Saudara Kandung : 6
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Perwira I Gg. Asbes No. 5 Medan
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Wali (Tante)
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 10 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : Sesak Nafas
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 152 CM / 50 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 31 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : HENRIMAN MANURUNG
23. Tempat / Tanggal Lahir : Sibolga, 08 Agustus 1965
24. Agama : Kristen Protestan
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : PNS
28. Penghasilan per bulan : Rp. 2.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Bukit Kencur LK II
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
U INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
12 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : RESMIA SITOHANG
32. Tempat / Tanggal Lahir : Tarutung, 14 November 1963
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SPG
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Bukit Kencur LK II
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : PITTA ULLY MANURUNG
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : Kristen Protestan
43. Kewarganegaraan : Indonesia
44. Pendidikan : SMA
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : Jl. Perwira I Gg. Asbes No. 5 Medan

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menyanyi, Menggambar dan Berenang
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NIS : NISN :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU KA


1. Nama Siswa : 31. Nama
a. Nama Lengkap : DEWI NOVITA SARI 32. Tempat / Tanggal Lah
b. Nama Panggilan : DEWI 33. Agama
2. Jenis Kelamin : Perempuan 34. Kewarganegaraan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 11 Juli 1997 35. Pendidikan
4. Agama : Islam 36. Pekerjaan
5. Kewarganegaraan : Indonesia 37. Penghasilan per bula
6. Anak ke : 2 38. Alamat Rumah
7. Jumlah Saudara Kandung : 2 39. Masih Hidup / Mening
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG WALI
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : - 40. Nama
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia 41. Tempat / Tanggal Lah
42. Agama
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 43. Kewarganegaraan
12. Alamat : Jl. Pipit VI No. 69 Medan 44. Pendidikan
13. Nomor Telephone : - 45. Penghasilan per bula
14. Tinggal dengan : Orangtua 46. Alamat Rumah
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN 47. Kesenian
16. Golongan Darah : B 48. Olah Raga
17. Penyakit yang pernah diderita : - 49. Organisasi
18. Kelainan Jasmani : - 50. Lain - lain
19. Tinggi dan Berat Badan : 156 CM / 36 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 51. Menerima Bea Siswa
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : MTS AZIDDIN MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun 52. Meniggalkan Sekolah
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -
53. Akhir Pendidikan
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
22. Nama : ROMY
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 06 Februari 1975
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SELES
25. Kewarganegaraan : Indonesia 54. Melanjutkan di
26. Pendidikan : SMP 55. Bekerja
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 700.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Pipit VI No. 69 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SMK NEGERI 1 MEDAN

RANGAN TENTANG IBU KANDUNG


: SALMAH
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 30 September 1976
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMP
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 700.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Pipit VI No. 69 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

RANGAN TENTANG WALI


: -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

MARAN SISWA
47. Kesenian : Music
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

ANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

RANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 M
N I S : 00612

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : DINNI CHARISTINA
b. Nama Panggilan : DINI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 13 Juni 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Tapanuli Lr. Tapsel
13. Nomor Telephone : 0856585324
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 10 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 145 CM / 35 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 23 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : Alm. CHAIRUDDIN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10 Februari 1954
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : -
27. Pekerjaan : -
28. Penghasilan per bulan : -
29. Alamat Rumah : -
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Meninggal dunia
INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
12 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : GUSNIAR
32. Tempat / Tanggal Lahir : Sp. Kolam, 21 Agustus 1970
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SLTP
36. Pekerjaan : Buruh Cuci
37. Penghasilan per bulan : Rp. 400.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Perjuangan Gg. Tapanuli Lr. Tapsel
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Seni Tari Tradisional
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : PMR
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 00712

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTAN


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : DONI DAMARA PILIANG
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTA
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 150CM / 40 Kg
I. KETERANGAN PERKEM
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama
23. Tempat / Tanggal Lahir
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELA
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan
27. Pekerjaan
28. Penghasilan per bulan
29. Alamat Rumah
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama
32. Tempat / Tanggal Lahir
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan
36. Pekerjaan
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Melukis
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 00812

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENT


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : EMILYA JUNI SIHITE
b. Nama Panggilan : EMILYA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 16 Juni 1997
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 8
7. Jumlah Saudara Kandung : 9
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Bahagia By Pass No. 11/13 Medan
13. Nomor Telephone : 081396280239
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 153 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKE
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 06 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : JISMAN SIHITE
23. Tempat / Tanggal Lahir : Dolok Sanggul, 02 Maret 1952
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETE
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Bahagia By Pass No. 11/13 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : NURINI MARBUN
32. Tempat / Tanggal Lahir : Pakkat, 25 Mei 1963
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SD
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Bahagia By Pass No. 11/13 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menyanyi
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 00912

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENT


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : ERFAN YUSUF NASUTION
b. Nama Panggilan : ERFAN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 09 Agustus 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : -
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Persatuan Medan Tembung
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 15 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 156 CM / 40 Kg
I. KETERANGAN PERK
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 17 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : BISRON NST
23. Tempat / Tanggal Lahir : Malintang, 27-07-1967
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETE
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 3.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Persatuan Medan Tembung
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : NURYATIMAH BATUBARA
32. Tempat / Tanggal Lahir : Huraba, 11 Desember 1967
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Persatuan Medan Tembung
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Sepak Bola
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 01012

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : ERMA DHECYA THAHARA
b. Nama Panggilan : ECY
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 24 September 1996
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTA
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Bromo Lr. Amal No. 24
13. Nomor Telephone : 081376455908
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 152 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKEM
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP HARAHAP 2 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : HERLIADI
23. Tempat / Tanggal Lahir : Asahan, 24 Juni 1968
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELA
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : S1
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 2.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Bromo Lr. Amal No. 24
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
ISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : RIMA MELATI
32. Tempat / Tanggal Lahir : MedaN, 07 Januari 1975
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Bromo Lr. Amal No. 24
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menyanyi, Menari
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 00112

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTAN


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : ESRAWANTI BR HT.BARAT
b. Nama Panggilan : ESRAWANTI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 26 Oktober 1997
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 3
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTAN
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Kapten Muslim
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 8 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 130CM / 49 Kg
I. KETERANGAN PERKEM
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NASRANI 3 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : PERGAULAN HUTABARAT
23. Tempat / Tanggal Lahir : Tarutung, 25 Juli 1974
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETELA
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Kapten Muslim
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
ISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : RIWATI SITOMPUL
32. Tempat / Tanggal Lahir : Pahae, 01 Juli 1975
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 500.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Kapten Muslim
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 01212

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTAN


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : FEBRIANI RAMADANI
b. Nama Panggilan : FEBY
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 14 Oktober 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTAN
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Perbatasan Gg. Misran
13. Nomor Telephone : 085763269392
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 156 CM / 38 Kg
I. KETERANGAN PERKEM
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP SWASTA PAHLAWAN NASIONAL
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : USMAN GUMANTI
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10 Oktober 1955
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELA
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : Tukang Becak
28. Penghasilan per bulan : Rp. 500.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Perbatasan Gg. Misran
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : DEWI HERLINA
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 20 November 1960
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : PRT
37. Penghasilan per bulan : Rp. 500.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Perbatasan Gg. Misran
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Music
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
NIS :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : HERNITA AGNES HUTASOIT
b. Nama Panggilan : AGNES
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 30 November 1997
4. Agama : Khatolik
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 1
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Penampungan I No. 44E Helvetia
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Paman
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 15 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 153 CM / 48 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 1 TIGALINGGA
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : SAUT P. HUTASOIT
23. Tempat / Tanggal Lahir : Sidikalang, 02 Juli 1972
24. Agama : Khatolik J. KETERANGAN SETELAH S
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : Petani
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : TIGALINGGA
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : SITI MURNI BR HOTANG
32. Tempat / Tanggal Lahir : Hutabaru, 05 November 1969
33. Agama : Khatolik
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : Petani
37. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
38. Alamat Rumah : TIGALINGGA
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : KASIUS SIHOTANG
41. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 23 Juli 1971
42. Agama : Khatolik
43. Kewarganegaraan : Indonesia
44. Pendidikan : S1
45. Penghasilan per bulan : Rp. 2.500.000,-
46. Alamat Rumah : Jl. Penampungan I No. 44E Helvetia

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menari
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 01412

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : INDAH PRAMADITA
b. Nama Panggilan : INDAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 02 Maret 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 4
7. Jumlah Saudara Kandung : 4
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Pancing III No. 65 A Medan
13. Nomor Telephone : 082162467063
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : B
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 163 CM / 56 Kg
I. KETERANGAN PERKEMB
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP SWASTA PAHLAWAN NASIONAL
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : TARMIZI
23. Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 01 Maret 1961
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Pancing III No. 65 A Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : YARNI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10 Desember 1959
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SD
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Pancing III No. 65 A Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : Bulu Tangkis
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 01512

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : INGGIT WIDYA YASMIR
b. Nama Panggilan : INGGIT
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 19 Januari 1998
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 3
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Brigjen Katamso Gg. Kasih No. 20 A
13. Nomor Telephone : 083197911274
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 165 CM / 40 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 34 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : AMIR
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 17 Mei 1972
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Katamso Gg. Kasih No. 20 A
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
A SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : ACKHIR YANTI NST
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 11 September 1973
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMEA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Katamso Gg. Kasih No. 20 A
39. Masih Hidup / Meninggal : Meninggal Tahun 2009

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menari
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 01612

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : KHAIRANI
b. Nama Panggilan : RANI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 06 Agustus 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 3
7. Jumlah Saudara Kandung : 3
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Tuba IV Gg. Pembangunan V No. 32 Medan
13. Nomor Telephone : 085763707190
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 3 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 157 CM / 45 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 14 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : SUPRINATNO
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10 Oktober 1967
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.200.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Tuba IV Gg. Pembangunan V No. 32 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
K SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
2 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : MAYA SARI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 19 Oktober 1970
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 1000.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Tuba IV Gg. Pembangunan V No. 32 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Music
48. Olah Raga : Bulu Tangkis
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 01712

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : KHAIRUNNISA ARRIDHA
b. Nama Panggilan : NISA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 08 Agustus 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 1
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : YATIM
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Multatuli Link. I No. 56
13. Nomor Telephone : 082369004842
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 162 CM / 53 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 34 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : ARY DARMA
23. Tempat / Tanggal Lahir : P. Siantar, 25 Januari 1969
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : STM
27. Pekerjaan : -
28. Penghasilan per bulan : -
29. Alamat Rumah : -
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : -
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : MARDIATI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 09 Maret 1969
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SPG
36. Pekerjaan : GURU
37. Penghasilan per bulan : Rp. 1.500.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Multatuli Link. I No. 56
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 01812

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : LIA HERAWATY ZAMILI
b. Nama Panggilan : LIA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 24 April 1995
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 3
7. Jumlah Saudara Kandung : 4
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Kangkung Gg. Dame No. 60 Medan
13. Nomor Telephone : 087869099335
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 150CM / 49 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP SWASTA MARKUS
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : SUARDI ZAMILI
23. Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Dalam, 07 Mei 1961
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SD
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 800.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Kangkung Gg. Dame No. 60 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : MARTA SILITONGA
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 Juli 1964
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Kangkung Gg. Dame No. 60 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : seni Teater
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 01912

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENT


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : M. ARIF HIDAYAT SIREGAR
b. Nama Panggilan : ARIF
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 21 Desember 1996
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 4
7. Jumlah Saudara Kandung : 4
8. Jumlah Saudara Tiri : 2
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : Piatu
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Yos Sudarso Km. 12,5 Titi Papan
13. Nomor Telephone : 087766380335
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 15 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : AB
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 159 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKE
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 45 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : JUFRIAL AHMAD YANI SIREGAR
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 16 Oktober 1969
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Platina VII B Marelan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : HENIDAR
32. Tempat / Tanggal Lahir : -
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : -
39. Masih Hidup / Meninggal : Meninggal

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Bulu Tangkis
49. Organisasi : Pramuka
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 01912

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTAN


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : MANAHAN TUA MARBUN
b. Nama Panggilan : NAHAN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 04 April 1997
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 7
7. Jumlah Saudara Kandung : 7
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTAN
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Jermal III Ujung Medan
13. Nomor Telephone : 089737475459
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 165 CM / 56 Kg
I. KETERANGAN PERKEM
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP SWASTA TRI JAYA MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : A. MARBUN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Dolok Sanggul, 17 September 1950
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Jermal III Ujung Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : E. BR MANULANG
32. Tempat / Tanggal Lahir : Dolok Sanggul, 8 Oktober 1960
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMP
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 800.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Jermal III Ujung Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menyanyi
48. Olah Raga : Bulu Tangkis
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 M
N I S : 02112

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : NADIAH RATNA SARI NST
b. Nama Panggilan : NADIAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 27 November 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Pasar Merah Gg. Budi
13. Nomor Telephone : 081375685144
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 160 CM / 45 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP N 6 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : FIRZA SOFRANTA
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 12 Maret 1971
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Pegawai Swasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.500.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Pasar Merah Gg. Budi
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
U INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
12 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : ANA DIANA
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 31 Juli 1979
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Pasar Merah Gg. Budi
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : Capoeira
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 02212

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTAN


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : NITA YULIANI
b. Nama Panggilan : NITA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 09 Juli 1996
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 5
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTA
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Bromo No. 5 Medan
13. Nomor Telephone : 081265712429
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 140 CM / 42 Kg
I. KETERANGAN PERKEM
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : MTs. NURUL ISLAM INDONESIA MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : M. ADI YUSMAN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Pariaman, 12 Juni 1970
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELA
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Bromo No. 5 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
ISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : EMA GUSMARNI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Pariaman, 12 Maret 1968
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Bromo No. 5 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menyanyi
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 02312

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : POPY SAKA PANGESTI
b. Nama Panggilan : SAKA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : -
7. Jumlah Saudara Kandung : -
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : -
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : -

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : -
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 173 CM / 53 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : -
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : -
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : -
28. Penghasilan per bulan : -
29. Alamat Rumah : -
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
312 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : -
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMP
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : -
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 M
N I S : 02412

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : PUSPITA SARI HARAHAP
b. Nama Panggilan : PITA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 01 November 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 3
7. Jumlah Saudara Kandung : 4
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Muliano No. 7 Medan
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 3 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 155 CM / 40 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 4 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : AGUS ANSARI HARAHAP
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 04 Mei 1965
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMEA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 750.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Perjuangan Gg. Muliano No. 7 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
NDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
2 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : FARIDA HANUM RITONGA
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 20 Agustus 1967
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Perjuangan Gg. Muliano No. 7 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 02512

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : PUTRI ULFA NUR'AIN
b. Nama Panggilan : PUTRI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 20 Januari 1998
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 1
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : YATIM
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Rahmadsyah Gg. Sekolah No. 304 Medan
13. Nomor Telephone : 081376351877
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 3 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 150 CM / 65 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 3 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : (Alm) INDRA KESUMA AM SINIK
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 Oktober 1968
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : -
28. Penghasilan per bulan : -
29. Alamat Rumah : -
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Meninggal
INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
12 NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : NURDIANA BAHAR
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10Oktober 1972
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 500.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Rahmadsyah Gg. Sekolah No. 304 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menari
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 02612

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENT


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : RECHTIN HANI NAFSITAH R. RITONGA
b. Nama Panggilan : HANI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 27 Maret 1998
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. HM. Syariman Laut Dendang
13. Nomor Telephone : 08994982653
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 10 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : B
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 154 CM / 41 Kg
I. KETERANGAN PERKE
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 27 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : RAHIM RITONGA, S.Pd I
23. Tempat / Tanggal Lahir : Labuhan Batu, 12 Januari 1968
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : S1
27. Pekerjaan : PNS
28. Penghasilan per bulan : Rp. 4.200.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. HM. Syariman Laut Dendang
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : Zuraidah, Ama.Pd
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 28 Agustus 1972
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : D3
36. Pekerjaan : PNS
37. Penghasilan per bulan : Rp. 3.000.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. HM. Syariman Laut Dendang
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : Pencak Silat
49. Organisasi : OSIS
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 02712

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : RIZKY AYU
b. Nama Panggilan : -
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : -
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : -
7. Jumlah Saudara Kandung : -
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG WA
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : -
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : -
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : -
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : -
I. KETERANGAN PERKEMBANG
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : -
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : -
23. Tempat / Tanggal Lahir : -
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : -
27. Pekerjaan : -
28. Penghasilan per bulan : -
29. Alamat Rumah : -
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
K SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : -
32. Tempat / Tanggal Lahir : -
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : -
36. Pekerjaan : -
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : -
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 ME
N I S : 02312

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : RUTH DAMAYANTI SAHANAYA MARBUN
b. Nama Panggilan : RUTH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 26 Januari 1997
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 3
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENT
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Penguin VI No. 114 P. Mandala
13. Nomor Telephone : 08982865423
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 8 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 150 CM / 40 Kg
I. KETERANGAN PERKE
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 13 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : PANDAPOTAN MARBUN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Pinangsari, 07 Maret 1967
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Penguin VI No. 114 P. Mandala
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : ROSDIANA MANIK
32. Tempat / Tanggal Lahir : Sidikalang, 13 Juni 1965
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Penguin VI No. 114 P. Mandala
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 02912

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : SAMUEL GABRIEL SIBURIAN
b. Nama Panggilan : SAMUEL
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 14 Juni 1997
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG WA
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Walet II No. 293 P.Mandala
13. Nomor Telephone : 085296910196
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 165 CM / 42 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANG
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP NEGERI 8 MEDAN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : INO SIBURIAN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 08 Desember 1964
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETELAH SEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : S1
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Walet II No. 293 P.Mandala
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
K SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : NOVA. L. SIBUEA
32. Tempat / Tanggal Lahir : -
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : D3
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Walet II No. 293 P.Mandala
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Music
48. Olah Raga : Futsal
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 03012

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : SARI AZURA
b. Nama Panggilan : ZURA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 11 September 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Brigjen Katamso gg. Pelita II No. 8
13. Nomor Telephone : 083194434427
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 155 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKEMB
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 2 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : RUSLAN LUBIS
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1968
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 3.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Katamso gg. Pelita II No. 8
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : SURIANI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 30 April 1969
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Katamso gg. Pelita II No. 8
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : Basket
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDA
N I S : 03112

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : SENDY AYU ARDILA
b. Nama Panggilan : SENDY
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 03 November 1995
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 4
7. Jumlah Saudara Kandung : 4
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG W
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : IR.H. Juanda Baru
13. Nomor Telephone : 08566325282
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 138 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANG
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : MTs. AL-HASANAH ULUMUL QUR'AN
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : EDDY SOFYAN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 31 Desember 1965
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SE
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.500.000,-
29. Alamat Rumah : IR.H. Juanda Baru
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
K SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : ERNITA
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 01 Maret 1968
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMP
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 600.000,-
38. Alamat Rumah : IR.H. Juanda Baru
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1
N I S : 13212

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : SOPHA SIFATIHI
b. Nama Panggilan : SOPHA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 24 Maret 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : -
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. KL. Yos Sudarso KM. 20 Labuhan
13. Nomor Telephone : 082364778850
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 15 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 147 CM / 42 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : Pesantren AL-Kautsar
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : SUPARDI
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 12 Maret 1965
24. Agama : Islam
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. KL. Yos Sudarso KM. 20 Labuhan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
DUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : SALVI SARI ZAINUN
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 29 September 1974
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMEA
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 1.700.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. KL. Yos Sudarso KM. 20 Labuhan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 03312

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : SYAFIRAULYA FIRZA
b. Nama Panggilan : SYAFIRA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 09 Maret 1998
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 1
8. Jumlah Saudara Tiri : 1
9. Jumlah Saudara Angkat : 1 G. KETERANGAN TENTANG WA
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Bahagia No. 17 Medan
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 169 CM / 65 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANG
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : SYAHRUDDIN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SEL
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Bahagia No. 17 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : -
K SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : FENTY EKARIANAWATI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 22 Agustus 1965
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : PNS
37. Penghasilan per bulan : Rp. 2.000.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Bahagia No. 17 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Menyanyi
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDA
N I S : 03412

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IB


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : SYABRIMA YOLANDA
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke :
7. Jumlah Saudara Kandung :
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG W
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat :
13. Nomor Telephone :
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 155 CM / 45 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBAN
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama :
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH SE
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan :
27. Pekerjaan :
28. Penghasilan per bulan :
29. Alamat Rumah :
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama :
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan,
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan :
36. Pekerjaan :
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah :
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Musik
48. Olah Raga : -
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MED
N I S : 03512

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : THERESIA KRISDAYANTI HUTAURUK
b. Nama Panggilan TERE
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 02 July 1997
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 2
7. Jumlah Saudara Kandung : 4
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Jendral Gatot Subroto No. 144
13. Nomor Telephone : -
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 8 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 160 CM / 56 Kg
I. KETERANGAN PERKEMB
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP SW SANTO THOMAS-3
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : YUNUS H. HUTAURUK
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 06 Oktober 1963
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMA
27. Pekerjaan : Karyawan Swasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.600.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Jendral Gatot Subroto No. 144
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : DAHLIA TAMPUBOLON
32. Tempat / Tanggal Lahir : Tarutung, 18 Oktober 1973
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMEA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Jendral Gatot Subroto No. 144
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : Vocal, Pianika
48. Olah Raga : Badminton
49. Organisasi : -
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 03612 NISN :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG IBU K


1. Nama Siswa : 31. Nama
a. Nama Lengkap : TIARA SARI SIMANJUNTAK 32. Tempat / Tanggal Lahir
b. Nama Panggilan TIARA 33. Agama
2. Jenis Kelamin : Perempuan 34. Kewarganegaraan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 15 July 1997 35. Pendidikan
4. Agama : Kristen Protestan 36. Pekerjaan
5. Kewarganegaraan : Indonesia 37. Penghasilan per bulan
6. Anak ke : 6 38. Alamat Rumah
7. Jumlah Saudara Kandung : 6 39. Masih Hidup / Meningg
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG WAL
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : - 40. Nama
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia 41. Tempat / Tanggal Lahir
42. Agama
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 43. Kewarganegaraan
12. Alamat : Jl. Sidodame No. 192 Medan 44. Pendidikan
13. Nomor Telephone : 087890630210 45. Penghasilan per bulan
14. Tinggal dengan : Orangtua 46. Alamat Rumah
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 5 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN 47. Kesenian
16. Golongan Darah : A 48. Olah Raga
17. Penyakit yang pernah diderita : - 49. Organisasi
18. Kelainan Jasmani : - 50. Lain - lain
19. Tinggi dan Berat Badan : 154 CM / 49 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBANGA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 51. Menerima Bea Siswa
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 37 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun 52. Meniggalkan Sekolah
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -
53. Akhir Pendidikan
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
22. Nama : MANGIHUT HALASAN SIMANJUNTAK
23. Tempat / Tanggal Lahir : Sayurmatinggi, 5 Januari 1950
24. Agama : Kristen Protestan J. KETERANGAN SETELAH SELE
25. Kewarganegaraan : Indonesia 54. Melanjutkan di
26. Pendidikan : SMA 55. Bekerja
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 1.000.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Sidodame No. 192 Medan
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
A SMK NEGERI 1 MEDAN

TERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


: RINSAN GULTOM
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 5 Juni 1967
33. Agama : Kristen Protestan
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : Wiraswasta
37. Penghasilan per bulan : Rp. 3.000.000,-
38. Alamat Rumah : Jl. Sidodame No. 192 Medan
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

TERANGAN TENTANG WALI


: -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

GEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Renang
49. Organisasi : PMR
50. Lain - lain : -

ERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalkan Sekolah :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

TERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NEGERI 1 MEDAN
N I S : 03712

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA F. KETERANGAN TENTANG


1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : TIKA MAHENNA
b. Nama Panggilan : Tika
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 14 Januari 1997
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke : 3
7. Jumlah Saudara Kandung : 3
8. Jumlah Saudara Tiri : -
9. Jumlah Saudara Angkat : - G. KETERANGAN TENTANG
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12. Alamat : Jl. Kawat V No. 27 Tanjung Mulia
13. Nomor Telephone : 085761254337
14. Tinggal dengan : Orangtua
15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ± 10 KM
H. KEGEMARAN SISWA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : AB
17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan : 156 CM / 49 Kg
I. KETERANGAN PERKEMBA
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan dari : SMP Negeri 11 Medan
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan : -

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


22. Nama : JAMALLUDIN
23. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 20 Oktober 1956
24. Agama : Islam J. KETERANGAN SETELAH
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Pendidikan : SMP
27. Pekerjaan : Wiraswasta
28. Penghasilan per bulan : Rp. 3.500.000,-
29. Alamat Rumah : Jl. Kawat V No. 27 Tanjung Mulia
30. Masih Hidup/ Meninggal dunia : Masih Hidup
A SMK NEGERI 1 MEDAN
NISN :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


31. Nama : SULASTRI
32. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 4 Juli 1964
33. Agama : Islam
34. Kewarganegaraan : Indonesia
35. Pendidikan : SMA
36. Pekerjaan : IRT
37. Penghasilan per bulan : -
38. Alamat Rumah : Jl. Kawat V No. 27 Tanjung Mulia
39. Masih Hidup / Meninggal : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI


40. Nama : -
41. Tempat / Tanggal Lahir : -
42. Agama : -
43. Kewarganegaraan : -
44. Pendidikan : -
45. Penghasilan per bulan : -
46. Alamat Rumah : -

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : -
48. Olah Raga : Badminton
49. Organisasi : PMR
50. Lain - lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


51. Menerima Bea Siswa :

: Tahun………… Kelas…………

52. Meniggalkan Sekolah


a. Tanggal Meninggalka :
b. Alasan :

53. Akhir Pendidikan


a. Tamat Belajar :
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


54. Melanjutkan di :
55. Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerj :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :

Anda mungkin juga menyukai