KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ERVINA

2. Nomor Induk : 12907
3. Tempat Tanggal Lahir : Medan, 10 Agustus 2002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Buddha
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandug
7. Anak ke– …. : 2 (dua)
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Rencong No. 48 B Medan
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SD SWASTA HANG KESTURI
11. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : VII C
b. Pada tanggal : 14 Juli 2014
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ARIFIN TJANG
b. Ibu : NG TJOEI FUNG
13. Alamat Orang Tua : Jl. Rencong No. 48 B Medan
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Peserta Didik : -
16. Alamat Wali Peserta Didik : -
Nomor Telepon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Medan, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Pas Foto
3x4

JUK KHIN, S.H., S.Pd

NIP. –