KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) :

2. Nomor Induk / NISN : 0021079141
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Dalam Keluarga :
7. Anak Ke- : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa : MESJID TEMPE
KEC.
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SMP
11. Di Terima Disekolah ini :-
Di Kelas : 1 (SATU)
Pada Tanggal : 15 JULI 2020
12. Nama Orang Tua :-
A. Ayah :
B. Ibu :
13. Alamat Orang Tua : MESJID TEMPUEDENG
KEC. TITEUE KAB. PIDIE
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
A. Ayah : PETANI
B. Ibu : IRT
15. Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Beureunuen,
Kepala Sekolah,

Nip.-