KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) :

2. No. Induk / NISN :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/ Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Alamat Siswa :
7. Asal Sekolah
a. Nama Sekolah :
b. Alamat :

8. Surat Tamat Belajar / Ijazah / Surat Tanda Lulus

a. Tahun :
9. Nomor :
10. Diterima di Sekolah ini
a. Di Tingkat :
b. Pada Tanggal :
11. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
12. Alamat Orang Tua :
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Nama Wali :-
15. Alamat Wali :-
16. Pekerjaan Wali :-

Padang,
Kepala SMA Negeri 1 Padang