Biodata anak asuh /calon anak asuh

1. Ditulis rapi dengan huruf balok/besar atau boleh diketik

2. Semua kolom kosong harus diisi, kecuali bila tidak memungkinkan
3. Pengisian harus betul-betul sesuai dengan keadaan sebenarnya/ tidak dibuat-buat

A, Identitas Klien
1. Nama lengkap :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Alamat lengkap :
4. Nama Sekolah :a. SD :
:b. SLTP :
5. Hobby/Kesukaan :
6. Cita-cita (Professional) :
7. Tokoh idola :
8. Berat Badan : Kg. Tinggi Badan : Cm
9. Sakit yang pernah diderita :
B. Orang Tua/ Wali
10. Nama Orang tua/Wali :Bapak: Ibu :
11. Pekerjaa Orang Tua/Wali :Bapak: Ibu :
12.Umur Orang Tua/Wali :Bapak: Ibu :
13. Status keadaan Keluarga : Cerai Masih Syah Yatim Piatu Yatim-Piatu
: Fakir/Miskin Terlantar Lainya
C. Tanggungan Keluarga
14. Jumlah anggota keluarga : Anak Ke : Dari : Bersaudara
15. Nama masih sekolah : 1. Kelas :
2. Kelas ;
16. Anggota keluarga lainya : 1. Umur :
2. Umur :
D. Sekolah dan aktivitas belajar
17. Prestasi (jika punya) :
18. Jumlah UAN : SD : SMP :
19. Pelajaran kesukaan :
20. Ketrampilan (jika punya) :
21. Membaca huruf Arab/Quran : (Lancar/Sedang/Belum lancar/Belum mampu)
22. Kegiatan dirumah : 1. Mengajar/Mengaji di TPA...
2. Kegiatan lainya
23. Status Anak Asuh : (Panti/ Nonpanti)
24. Siap Menjalankan : a. Sholat wajib lima waktu (siap/ tidak)
b. Rajin belajar dan mengaji (siap/ tidak)
c. Patuh dan taat pada orang tua dan guru (siap/ tidak)
d. Aktif kegiatan agama Islam (siap/ tidak)
25. No.Hp yang dapat dihubungi : Nama : No:

Klepu , ……………………
Mengetahui Orang tua/wali santri Calon anak asuh

........................................... ...………………………...
NB: Syarat yang harus dilengkapi (Rangkap 3)
1.Ijazah,SKHUN, NISN asli dan Foto Kopi
2.Akta Kelahiran foto
3.Kartu Keluarga
4. Kartu Jaminan Sosial/Jamkesmas/Jamkesda/lainya
5. Surat Keterangan Tidak Mampu
6. Surat Kematian Orang Tua
7. KTP kedua Orang Tua
8. Surat Nikah Orang Tua
9. Foto/CD/Film Negatif, 3X4, 3X2, 10 hitam putih