FORM PRA-REGISTRASI

Nama Lengkap Calon Siswa :

Nama Panggilan Calon Siswa :
Tanggal Lahir Calon Siswa :
Asal Sekolah Calon Siswa* :
Nama Ayah Calon Siswa :
Nama Ibu Calon Siswa :
Nomor Ponsel Ayah :
Nomor Ponsel Ibu :
Tanggal Pendaftaran :
Jenjang yang Dituju
□ Toddler
□ Nursery
□ Kindergarten
□ Primary
□ Secondary
Mutasi Menuju Jenjang** :

*Boleh dikosongkan jika calon siswa mendaftar ke jenjang Toddler, Nursery, dan Kindergarten
**Pilihan Opsional
ASPIRATION STUDENT FORM
1. Applying Student Details
Full Name :
Nick Name :
Sex : □ Male □ Female
Child __ from __
Blood Type : □ A □ B □ AB □ O
Birthplace :
Birthdate :
Citizenship :
Religion :
Address :
Postcode :
Former School Name :
Former School Address :
Postcode :
Register For:
□ Toddler
□ Nursery
□ Kindergarten : □A □B
□ Primary : Grade□ 1 □2 □3 □4 □5 □6
□ Secondary : Grade□ 7 □8 □9
2. Parents / Guardian
(sama dengan format)
3. Grandparents
(sama dengan format)
4. Sibling
(sama dengan format)
5. Person to contact in case of emergency
(sama dengan format)
Health Register Form
1. Vaccination / Immunization
a. DPT : □ Yes □ No
Year :
b. Polio : □ Yes □ No
Year :
c. Hepatitis A : □ Yes □ No
Year :
d. Hepatitis B : □ Yes □ No
Year :
e. Typhoid : □ Yes □ No
Year :
f. Rabies : □ Yes □ No
Year :
g. BCG : □ Yes □ No
Year :
h. DT/TT : □ Yes □ No
Year :
i. Rubella : □ Yes □ No
Year :
j. Covid-19 : □ Yes □ No
Year :
Upload Certicate*:
2. Disease that have been suffered

Medical
Condition
Type of Disease Year Treatment/Kind of
(serious/not)
Medicine

3. Allergie:

*Upload File Sertifikat Vaksin 1 & 2 Covid-19

 SURAT PERNYATAAN CALON ORANG TUA SISWA
Nama Lengkap Calon Siswa :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Jenjang :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
Jabatan :
b. Ibu :
Jabatan :
Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
Hubungan Keluarga dengan Wali :
Alamat Orang Tua :
Nomor Ponsel Orang Tua/Wali :
Dengan ini bersedia untuk menerima dan mematuhi peraturan Penerimaan Siswa Baru yang
dibuat sekolah sebagai berikut:
1. Seluruh berkas dan hasil tes seleksi Penerimaan Siswa Baru merupakan dokumen yang
dibuat dan tidak diserahkan kepada orang tua siswa
2. Penetapan hasil seleksi bagi calon siswa merupakan keputusan mutlak dari panitia PSB
3. Pembayaran biaya pendaftaran (formulir) dan biaya sekolah (admission, tahunan, dan
tuition) tidak dapat dikembalikan
4. Orang tua tidak diperkenankan mendampingi siswa saat mengikuti tes seleksi PSB

Tanda tangan dan Nama Jelas Ayah Tanda Tangan dan Nama Jelas Ibu
 LEMBAR KEHIDUPAN

No. Formullir : -------------------------------

Nama Calon Siswa : -------------------------------

Nama Orang Tua Calon Siswa : -------------------------------

Usia Calon Siswa : -------------------------------

1. Identitas orangtua

Keterangan Ayah Ibu

Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Menikah Usia
Suku Bangsa
Alamat
Telepon /HP

2. Jumlah dan urutan anak

P/ Tanggal lahir /Usia Pendidikan saat ini

No Nama
L
1
2
3
4
5

3. Masa prenatal dan natal

*Ket : Coretlah yang tidak sesuai

Keadaan fisik ibu waktu hamil : Normal / Tidak

Usia Kandungan sampai lahir : Bulan Hari

Proses kelahiran : Normal / Caesar / ……………………

Berat dan panjang anak waktu lahir : Gram Cm

 Minimun ASI : Ya / Tidak *jika ya,hingga usia bulan/tahun

4. Perkembangan anak
Berjalan : Bulan/tahun
Mulai berbicara : tahun
Mulai mengenal angka : tahun
Sudah bisa mencontoh tulisan : tahun
Sudah dapat membaca : tahun

5. Keadaan anak saat ini

*Ket : Coretlah yang tidak sesuai

Makan/mandi sendiri : Sudah / belum

Menyiapkan perlengkapan sekolah sendiri : Sudah / belum

*contoh : pakaian, buku, sepatu, dsb

Bergaul dengan teman : mudah / sulit

Minat belajar : sudah ada / belum

6. Sifat anak yang menonjol

*ket : coretlah bagan Ya / Tidak yang tidak sesuai

Pemalu Ya/Tidak Kritis Ya/Tidak

Pendiam Ya/Tidak Penuntut Ya/Tidak
Keras Kepala Ya/Tidak Manja Ya/Tidak
Penakut Ya/Tidak Membangkang Ya/Tidak
Pemarah Ya/Tidak Pemalas Ya/Tidak
Terlalu Berani Ya/Tidak Lain-lain ……………………………...
Sangat Aktif Ya/Tidak ……………………………...

7. Riwayat Sekolah
Sekolah Usia Asal Sekolah
Kelompok Bermain
TK
SD

8. Pendidikan nonformal (les/ekstrakurikuler) yang pernah / saat ini dijalani

Jenis Kegiatan Nama Tempat Les / Ekskul Usia
Contoh : Matematika Privat 9 Tahun
9. Cara belajar anak di rumah
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

10. Keluhan orangtua terhadap anak di rumah

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

11. Keluhan orangtua terhadap anak di sekolah

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

12. Rencana orangtua untuk anak di masa depan

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
 LEMBAR WAWANCARA
Nama Calon Siswa :
Nama Orang Tua :
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan jelas sesuai pendapat dan pengalaman Bapak dan Ibu!
1. Apa Motivasi/Alasan Bapak dan Ibu ingin menyekolahkan putra-putrinya ke Madina
Islamic School?

2. Apa harapan Bapak dan Ibu terhadap Madina Islamic School?

3. Bagaimana pendapat Bapak dan Ibu jika putra-putrinya mendapatkan sanksi dari pihak
sekolah?

4. Bagaimana pendapat Bapak dan Ibu ketika menerima suatu berita yang kurang
baik/menyenangkan mengenai tempat bekerja atau keluarga Bapak dan Ibu melalui
media informasi, seperti Pesan Whatsapp, Email, Instagram, Facebook, dan lainnya?

5. Bagaimana cara Bapak dan Ibu untuk menyampaikan suatu ide atau ketidakpuasan
terhadap suatu hal?

6. Seandainya Bapak dan Ibu diterima dan resmi bergabung di Madina Islamic School,
kontribusi apa yang akan Bapak dan Ibu berikan untuk kemajuan dan perkembangan
Madina Islamic School selama putra-putri Bapak dan Ibu bersekolah di sini?