INSTRUMEN ASESMEN UNTUK ANAK DENGAN DISABILITAS

Nama Lembaga Pendidikan :

Roemah Perkembangan NTB

1. IDENTITAS ANAK

Nama lengkap :
Nama pangilan :
Jenis kelamin : Perempuan *
Anak ke : dari
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Agama : Islam *
Jenis disabilitas :

(informasi diperoleh dari dokter/psikolog/profes

Berat badan saat ini :
Asal daerah/suku :
Akte kelahiran : * No Akte :
Alamat Rumah :

Telp : Email :

Pengasuh anak
Nama :
Hubungan :

Kelas :
Wali Kelas

Nama :
Telp : Email :

Guru Pembimbing Khusus

Nama :
Telp : Email :
Pekerja Sosial Pendamping
Nama :
Telp : Email :

2. IDENTITAS KELUARGA
2.1. Ayah Kandung

Nama :
Alamat Rumah :
Telp : Email :
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Status Kependudukan : 1.Penduduk Tetap *
Agama : *
Status Pernikahan : * Sejak :
Pendidikan : *
Pekerjaan : Buruh
Penghasilan : / bulan

2.2. Ayah Kandung

Nama :
Alamat Rumah :
Telp : Email :
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Status Kependudukan : *
Agama : *
Status Pernikahan : * Sejak :
Pendidikan : *
Pekerjaan :
Penghasilan : / bulan

2.3. Wali

Nama :
Alamat Rumah :
Telp : Email :
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Status Kependudukan : *
Agama : *
Pendidikan : *
Pekerjaan :
Penghasilan : / bulan
Hubungan dg anak :

2.4. Pola Asuh

Jumlah waktu orangtua bermain bersama anak

Pemahaman orangtua mengenai disabilitas
a. Cara penanganan atau mendidik anak dengan
disabilitas sesuai dengan kebutuhannya

b. Cara berkomunikasi
c. Menu makan harian Nasi/sejenis dan 1 lauk
d. Bimbingan keagamaan bagi anak dengan Tidak ada *
disabilitas

4. DIMENSI BIOLOGIS

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak
*Ya/
NO Butir Pernyataan
Tidak
KETERAN

4.1 Sering sakit selama 1 tahun terakhir

4.2 Jarang mengunjungi dokter/ahli kesehatan/posyandu untuk memeriksakan diri ketika
sakit
4.3 Sering mengalami kejang
4.4 Sering mengeluh sakit perut
4.5 Sering mengeluh mual
4.6 Sering mengeluh sesak nafas
4.7 Sering mengeluh sakit kepala atau pusing
 4.8 Memiliki penyakit yang tidak kunjung sembuh
4.9 Kurang memiliki nafsu makan
4.10 Sering mengeluh buramnya penglihatan mengganggu aktivitas sehari-hari
4.11 Sering mengeluh kurangnya pendengaran mengganggu aktivitas sehari-hari
4.12 Sering merasa lelah dan tidak bersemangat ketika melakukan aktivitas
4.13 Kurang berminat untuk berolahraga
4.14 Jarang makan makanan yang sehat
4.15 Sering mengeluarkan keringat berlebihan saat berinteraksi dalam kelompoknya (seperti
di sekolah, di tempat permainan)
4.16 Sering mengeluh jantungnya berdebar-debar
4.17 Sering mengluh sulit tidur
4.18 Sering mengeluh mengantuk ketika belajar
4.19 Tidak merasa lelah ketika melakukan banyak ativitas gerak
4.20 Berat badan terus menurun
4.21 Mengalami tremor
4.22 Lumpuh
4.23 Memiliki pertumbuhan tubuh yang tidak sama dengan anak-anak lainnya (tubuh
kerdil/kretinisme atau terlalu besar)
4.24 Tidak dapat menggerakan tubuh tanpa merasa sakit
4.25 Tidak dapat menggerakkan tangan dan kakinya karena spastic (kekakuan gerak)
4.26 Kondisi otot hipoton (lemas) yang menyebabkan kaki datar, kesulitan berjalan dengan
tumit, berjinjit
4.27 Mengalami kesulitan ketika berlari dan meloncat
4.28 Tidak dapat berdiri menggunakan satu kaki tanpa jatuh
4.29 Mengalami kesulitan untuk menaiki tangga
4.30 Belum dapat makan dan minum sendiri
4.31 Belum dapat mandi sendiri
4.32 Belum dapat menggosok gigi sendiri
4.33 Belum dapat buang air (b.a.b/b.a.k) sendiri
4.34 Belum dapat berpakaian sendiri
4.35 Belum dapat duduk dari posisi berbaring sendiri
4.36 Belum dapat bergerak sekitar rumah
4.37 Belum dapat bergerak sekitar kampung
4.38 Belum dapat mengusrus menstruasi sendiri (perempuan)
4.39 Tidak dapat menjaga kedekatan jarak secara fisik dengan lawan jenis
4.40 lainnya

5. DIMENSI KOGNISI

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak
*Ya/
NO Butir Pernyataan
Tidak
KETERAN

5.1 Kesulitan mengenal bentuk-bentuk ruang seperti lingkaran, segitiga, segiempat

5.2 Kesulitan mengenal warna
5.3 Kesulitan untuk mengenal konsep isi (banyak-sedikit)
5.4 Kesulitan untuk mengenal konsep arah (atas-bawah, samping)
5.5 Kesulitan untuk mengenal konsep ukuran (panjang-pendek, besar-kecil)
 5.6 Kesulitan untuk menghitung jumlah benda
5.7 Kesulitan untuk mengenal angka
5.8 Kesulitan untuk mengenal huruf
5.9 Kesulitan untuk membaca dan menulis (bagi anak diatas usia 8 tahun)
5.10 Kesulitan untuk memahami isi dari bacaan (bagi anak diatas usia 8 tahun)
5.11 Kesulitan memahami soal penjumlahan dan pengurangan (bagi anak SD kelas 1
semester dua keatas)
5.12 Kesulitan untuk menyelesaikan tugas-tigas di sekolah
5.13 Kesulitan untuk menjawab pertanyaan saat ujian
5.14 Pemahaman Bahasa terbatas
5.15 Kurang dapat menerima instruksi (hanya dapat menerima instruksi sederhana)
5.16 Ekolalia (mengulang-ulang kata)
5.17 Seringkali mengalami kesulitan dalam memahami orang lain yang berbicara kepadanya

5.18 Seringkali mengalami kesulitan untuk mencari kata yang tepat ketika berbicara
5.19 Berbicara dengan artikulasi yang kurang jelas, cadel atau sengau
5.20 Cenderung mengikuti pilihan orang lain
5.21 Tidak dapat memutuskan sesuatu ketika ada dua pilihan
5.22 Kesulitan ketika harus memilih makanan atau pakaian yang ditawarkan
5.23 Kesulitan mempertimbangkan untung dan rugi sebelum membuat keputusan
5.24 Atensi kurang (hanya fokus pada satu objek)
5.25 Menunjukan perilaku mencontoh orang lain/orang didekatnya tanpa disertai
pemahaman (imitasi)
5.26 Berceloteh dengan Bahasa yang tidak dimengerti orang lain
5.27 Lainnya

6. DIMENSI PSIKOLOGIS

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak:
*Ya/
NO Butir Pernyataan Tidak KETERAN

6.1 Merasa rendah diri

6.2 Malu atau takut untuk bertemu orang lain
6.3 Merasa tidak berdaya atau pesimis
6.4 Mudah putus asa dan tidak mau mencoba kembali ketika mengalami kegagalan
6.5 Sering menyesali diri sendiri
6.6 Sering ingin bunuh diri
6.7 Merasa iri hati
6.8 Merasa curiga terhadap orang lain
6.9 Sering merasa was-was atau cemas
6.10 Takut melakukan kesalahan
6.11 Sering membenturkan kepala atau menghentakan kaki
6.12 Merusak barang atau menyakiti binatang ketika marah
6.13 Cenderung murung dan penyendiri
6.14 Sering merasa sedih atau marah ketika teringat kondisi tubuhnya
6.15 Sering melukai diri sendiri ketika marah
 6.16 Lainnya

7. DIMENSI SOSIAL

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak:
*Ya/
NO Butir Pernyataan
Tidak
KETERAN

7.1 Sulit menerima kekalahan

7.2 Mau menang sendiri
7.3 Menunjukan perilaku tantrum ketika keinginannya tidak terpenuhi
7.4 Sangat bergantung pada pengasuh/orang terdekatnya
7.5 Mencari perhatian orang lain
7.6 Tidak memiliki orang yang lekat (attached) dengannya
7.7 Mengganggu orang lain disekitarnya
7.8 Tidak mengetahui apa yang orang lain harapkan kepadanya
7.9 Tidak mengetahui alasan mengapa sesuatu dilarang
7.10 Patuh terhadap aturan walaupun tidak memahami alasannya
7.11 Tidak patuh menerima perintah orang terdekat/orang lain
7.12 Sulit mendengarkan pendapat orang lain
7.13 Kurang memahami perasaan orang lain ketika berbicara dengannya
7.14 Membutuhkan waktu lama untuk dapat berinteraksi atau bermain dengan teman baru
7.15 Merasa asing di keramaian dan lingkungan baru
7.16 Tdak dapat mempercayai orang
7.17 Jarang memulai percakapan terlebih dahulu
7.18 Tidak memiliki teman sejak 2 tahun terakhir
7.19 Tidak memiliki cita-cita yang sama selama 1 tahun terakhir
7.20 Tidak memiliki keyakinan untuk mencapai cita-cita
7.21 Sangat terpengaruh oleh pendapat orang lain
7.22 Tidak mengetahui apa yang disukainya
7.23 Belum mengetahui kekuatan dan kelemahan dirinya
7.24 Menyendiri
7.25 Dijauhi teman
7.26 Mudah tersinggung
7.27 Menghindari kontak mata dengan orang lain
7.28 Serin bertentangan dengan orang lain
7.29 Menyakiti orang lain secara fisik maupun kata-kata
7.30 Cenderung reaktif terhadap rangsang dari luar tanpa didasari pemikiran reflektif dan
koreksi diri (impulsif)
7.31 Lainnya

8. DIMENSI SPIRITUAL

Karena kondisi disabilitas yang dialaminya, bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, anak:
*Ya/
NO Butir Pernyataan Tidak KETERAN

8.1 Sering merasa marah kepada Tuhan dengan kondisi dirinya

8.2 Meragukan keberadaan Tuhan
8.3 Tidak merasa memiliki kewajiban menyembah Tuhan
 8.4 Merasa memperoleh kutukan Tuhan
8.5 Belum mengetahui cara berdoa
8.6 Belum bergabung dengan aktivitas keagamaan tertentu
8.7 Jarang mengunjungi tempat ibadah untuk melakukan ibadah rutin maupun hari besar
keagamaan
8.8 Belum mengetahui apa yang mengakibatkan dosa dalam agama yang dianut
8.9 Belum menjalankan ritual harian agama
8.10 Belum memiliki akses yang cukup mudah menuju tempat ibadah untuk menjalankan
ritual agamanya
8.11 Belum mampu memaafkan orang lain yang menyakiti dirinya
8.12 Tidak mempercayai situasi yang dialami akan membawa harapan yang lebih baik
8.13 Lainnya

9. MINAT DAN POTENSI ANAK DENGAN DISABILITAS

MINAT POTENSI YANG DIMILIKI

belum diketahui karena siswa tersebut sangat pendiam dan sulit

unutk diajak berkomunikasi

9. PERLINDUNGAN ANAK DENGAN DISABILITAS

Apakah terdapat indikasi berikut (dapat dipilih lebih dari 1)

✘ Kekerasan sexual Deskripsi

✘ Kekerasan emosi/psikologis

✘ Kekerasan fisik

Penolakan

✘ Eksploitasi

10. KESIMPULAN ASESMEN

Berdasarkan informasi di atas, anak dengan disabilitas ini mengalami masalah:

Kesimpulan Asesmen

11. KEBUTUHAN UTAMA ANAK DENGAN DISABILITAS

penilaian tim asesmen/mentor :

Kebutuhan Utama
 No Urut
1

peroleh dari dokter/psikolog/professional lain*)

*

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN
NSI YANG DIMILIKI

psi