NAMA JABATAN 1 2
Sesuai dengan Permendikbud No. 15 Tahun 2018,
Dokumen Program
Pengawasan Sekolah
(Pembinaan, pemantauan,
penilaian kinerja) dan
PENGAWAS SEKOLAH
Program Pembimbingan
Pelatihan Guru dan atau
Kepala Sekolah pada 10
sekolah binaan.
Jumlah Dokumen Program
Pembinaan, pemantauan,
Indikator PS
penilaian kinerja Guru dan
atau Kepala Sekolah
Dokumen Program Kerja
Kepala Sekolah (Manajerial,
Kewirausahaan dan
KEPALA SEKOLAH
Supervisi Guru-Tendik)
dalam penyelenggaraan dan
pengelolaan sekolah.
Jumlah Dokuen Manajerial,
Kewirausahaan dan
Indikator KS
Supervisi Guru-Tendik yang
tersusun
Dokumen Program
Perencanaan Pembelajaran
GURU dan Administrasi guru
dalam pelaksanaan
pembelajaran.
Laporan pelaksanaan
Pengawasan Sekolah
(Pembinaan, Pemantauan
SNP, Penilaian Kinerja Guru
dan atau Kepala Sekolah)
pada 12 sekolah binaan.
Jumlah Laporan
Pengawasan sekolah
Pembinaan, Pemantauan
SNP, Penilaian Kinerja Guru
dan atau Kepala Sekolah
Laporan pelaksanaan
Program (Manajerial,
Kewirausahaan dan
Supervisi Guru dan Tendik)
dalam penyelenggaraan dan
pengelolaan Sekolah.
Jumlah Laporan
Pelaksanaan program
Manajerial, Kewirausahaan
dan Supervisi Guru dan
Tendik dalam
penyelenggaraan dan
pengelolaan Sekolah
Laporan Pelaksanaan dan
Penilaian Pembelajaran dan
Administrasi guru dalam
pelaksanaan pembelajaran.
(PK-Guru)
 Jumlah Laporan Pelaksanaan
Jumlah Dokumen Program dan Penilaian Pembelajaran
Indikator Guru Perencanaan Pembelajaran dan Administrasi guru dalam
dan administrasi guru pelaksanaan pembelajaran.
(PK-Guru)
 3 4 5
Permendikbud No. 15 Tahun 2018, Lampiran I, II dan III. Beban Kerja Tugas Pokok Guru, Kepala Sekolah dan Pengawas Sekola

Laporan evaluasi hasil

pelaksanaan Pengawasan
Laporan pelaksanaan Laporan Pengembangan
sekolah (Pembinaan,
Pembimbingan Pelatihan Profesi Pengawas dalam
pemantauan dan penilaian
Guru dan atau Kepala bentuk diklat fungsional
kinerja) dan Pembimbingan
Sekolah pada 4 sekolah pengawas dan atau Karya
Pelatihan Guru dan atau
binaan. Tulis Ilmiah.
Kepala Sekolah pada 4
sekolah binaan.

Jumlah Laporan Evaluasi

Jumlah Laporan Bimlat Guru Pengawasan Pembinaan, Jumlah Laporan
dan KS. pemantauan dan penilaian Pengembangan Diri
kinerja

Laporan evaluasi hasil Laporan Pengembangan

pelaksanaan Manajerial, Keprofesian Berkelanjutan
Laporan Tugas tambahan
Kewirausahaan dan Kepala Sekolah dalam bentuk
sebagai Anggota / Pengurus
Supervisi Guru dan Tendik diklat fungsional Kepala
MKKS Provinsi Jawa Timur.
dalam penyelenggaraan dan Sekolah dan atau Karya Tulis
pengelolaan Sekolah. Ilmiah

Jumlah Laporan evaluasi

hasil pelaksanaan
Manajerial, Kewirausahaan Jumlah Laporan Kegiatan
Jumlah Laporan
dan Supervisi Guru dan sebagai Anggota / Pengurus
Pengembangan Diri
Tendik dalam MKKS
penyelenggaraan dan
pengelolaan Sekolah.

Laporan evaluasi hasil Laporan Pengembangan

Pelaksanaan dan Penilaian Keprofesian Berkelanjutan
Laporan kegiatan menjadi
Pembelajaran dan Guru dalam bentuk diklat
…... di sekolah.
Administrasi guru dalam fungsional guru dan atau
pelaksanaan pembelajaran. Karya Tulis Ilmiah
Jumlah Laporan evaluasi hasil
Pelaksanaan dan Penilaian
Jumlah Laporan Kegiatan Jumlah Laporan
Pembelajaran dan
sebagai …... Pengembangan Diri
Administrasi guru dalam
pelaksanaan pembelajaran.
 6 7
epala Sekolah dan Pengawas Sekolah

Dokumen kegiatan Tugas Dokumen kegiatan

tambahan sebagai mengikuti Seminar dan atau
Anggota / Pengurus APSI Webinar di Lingkungan APSI
Kabupaten Nganjuk. Pusat.

Jumlah Laporan Kegiatan

Jumlah Sertifikat Seminar
sebagai Anggota / Pengurus
dan atau Webinar
APSI Kabupaten Nganjuk

Laporan kegiatan mengikuti

Laporan Tugas tambahan
Seminar dan atau Webinar
sebagai Anggota / Pengurus
Pendidikan di Lingkungan
PGRI Provinsi Jawa Timur.
daerah dan Pusat.

Jumlah Laporan Kegiatan

Jumlah Sertifikat Seminar
sebagai Anggota / Pengurus
dan atau Webinar
PGRI

Dokumen kegiatan Tugas Laporan kegiatan mengikuti

tambahan sebagai Seminar dan atau Webinar
Anggota / Pengurus PGRI Pendidikan di Lingkungan
Provinsi Jawa Timur. daerah dan Pusat.
 Jumlah Satuan Kegiatan
Jumlah Sertifikat Seminar
sebagai Anggota / Pengurus
dan atau Webinar
PGRI
Jam Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Waktu
ke 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 07.00 - 07.35 TL TL

2 07.35 - 08.10 TL TL

3 08.10 - 08.45

08.45 - 09.15

4 09. 15- 09.50

5 09.50 - 10.25 EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV

6 10.25 - 11.00 RPP RPP RPP RPP BM EX RPP RPP RPP RPP BM EX

7 11.00 - 11.35 RPP RPP RPP RPP EX RPP RPP RPP RPP EX

8 11.35 - 12.10 RPP RPP RPP RPP AN RPP RPP RPP RPP AN

9 12.10 - 12.45 RPP RPP RPP RPP AN RPP RPP RPP RPP AN

10 12.45 - 13.20 RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

11 13.20 - 13.55 RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema……… subtema…….. Sub - sub tema …………

Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya

Memberi bimbingan kepada siswa

Melaksanakan kegiatan perbaikan dan pengayaan tema……… subtema…….. Sub - sub tema …………

Mengevaluasi dan menilai pembelajaran tema……… subtema…….. Sub - sub tema …………

AN Menganalisis hasil pembelajaran tema tema……… subtema…….. Sub - sub tema …………

EX Memberi bimbingan kepada siswa

Aktif terdaftar sebagai anggota PGRI Bulan …..

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

TL TL

TL TL

EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV

RPP RPP RPP RPP BM EX RPP RPP RPP RPP BM EX

RPP RPP RPP RPP EX RPP RPP RPP RPP EX

RPP RPP RPP RPP AN RPP RPP RPP RPP AN

RPP RPP RPP RPP AN RPP RPP RPP RPP AN

RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

SENIN 7 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 11.35

2 Jam Pelajaran Memberi bimbingan kepada siswa 11.35 12.10

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 12.10 14.00

5 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 08.10 11.35

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 11.35 14.00

RABU 7 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 11.35

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 11.35 14.00

KAMIS 7 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 11.35

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 11.35 14.00

JUM'AT 5 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 10.25

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 10.25 11.00

SABTU 4 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 09.20

2 Jam Pelajaran Mengevaluasi dan menilai pembelajaran tema 6 subtema 2 pembelajaran 1 09.50 11.00
2 Jam Pelajaran Menganalisis hasil pembelajaran tema 6 subtema 2 pembelajaran 1 11.00 12.10
Jam Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Waktu
ke 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 07.00 - 07.35 pai TL

2 07.35 - 08.10 pai TL

3 08.10 - 08.45 pai

4 08.45 - 09.20 pai

09.20 - 09.50

5 09.50 - 10.25 EV EV

6 10.25 - 11.00 RPP EV RPP EV

7 11.00 - 11.35 ANL BBM ANL

8 11.35 - 12.10 RPP RPP RPP RPP ANL BBM RPP RPP RPP ANL

9 12.10 - 12.45 RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

10 12.45 - 13.20 RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

11 13.20 - 13.55 RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1

Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya

Memberi bimbingan kepada siswa

Melaksanakan kegiatan perbaikan dan pengayaan Pembelajaran Tema 6 Subtema 1 ( TL )

Mengevaluasi dan menilai pembelajaran tema 6 subtema 1

Menganalisis hasil pembelajaran tema 6 subtema 1

Aktif terdaftar sebagai anggota PGRI Bulan …..

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

TL TL

TL TL

EV EV

RPP EV RPP EV

BBM ANL BBM ANL

BBM RPP RPP RPP ANL BBM RPP RPP RPP ANL

RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP RPP

SENIN 7 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 11.35

2 Jam Pelajaran Memberi bimbingan kepada siswa 11.35 12.10

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 12.10 14.00

Selasa 2 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan perbaikan dan pengayaan Pembelajaran Tema 8 Subtema 1 07.00 08.10

5 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 08.10 11.35

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 11.35 14.00

RABU 7 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 11.35

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 11.35 14.00

KAMIS 7 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 11.35

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 11.35 14.00

JUM'AT 5 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 10.25

1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 10.25 11.00

SABTU 4 Jam Pelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran tema 6 subtema 3 pembelajaran 1 07.00 09.20
2 Jam Pelajaran Mengevaluasi dan menilai pembelajaran tema 6 subtema 2 pembelajaran 1 09.50 11.00
2 Jam Pelajaran Menganalisis hasil pembelajaran tema 6 subtema 2 pembelajaran 1 11.00 12.10
1 RPP Menyiapkan perencanaan pembelajaran hari berikutnya 12.10 12.45
 FORMULIR DIALOG KINERJA

I Identitas Pegawai
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : Bambang Joko Wiyono, SH
2 NIP : 197810112011011007
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata / IIIc
4 Jabatan : Analis Penegakan Integritas dan Disiplin SDM Aparatur
5 Unit Kerja : BKPSDM

II Sasaran dan Capaian Kinerja Pegawai

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/ LAYA
NO RENCANA KINERJA ATASAN No
TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Dokumen Program Pengawasan Se
(Pembinaan, pemantauan, penilaian kinerja
1 1.1
Program Pembimbingan Pelatihan Guru dan
Kepala Sekolah pada 10 sekolah binaan.

Laporan pelaksanaan Pengawasan Se

(Pembinaan, Pemantauan SNP, Penilaian K
1.2
Guru dan atau Kepala Sekolah) pada 12 se
binaan.
1.3
2 2.1

dst.

III PENJELASAN CAPAIAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/ LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

No Kegiatan

1.1.1 dokumen pembinaan

1.1.2 dokumen pematauan
1.1.3 dokumen penilaian kinerja
1.2.1 RPP
1.2.2
1.2.3
1.3.3
1.4.1
1.4.2 Telaahan staf ijin perceraian
1.4.3 Draf Keputusan ijin perceraian

IV Target waktu penyelesaian kegiatan

No Kegiatan
1.1.1 dokumen pembinaan
1.1.2 dokumen pematauan
 1.1.3 dokumen penilaian kinerja
1.2.1 RPP
1.2.2 0.000
1.2.3 0.000
1.3.3 0.000
1.4.1 0.000
1.4.2 Telaahan staf ijin perceraian
1.4.3 Draf Keputusan ijin perceraian

V Kesepakatan Rencana Aksi

No Rencana Aksi
1.1.1.1 Lama pembuatan telaahan staf menyesuaikan hasil pembinaan intern dari Perangkat Daerah
1.1.1.2 Lama pembuatan telaahan staf menyesuaikan disposisi Laporan Hasil Pemeriksaan dari PPK
1.1.2.1 Lama pembuatan draf keputusan disiplin menyesuaikan disposisi Laporan Hasil Pemeriksaan dari PPK
1.2.1.1 Pembuatan telaahan staf dilakukan setelah semua berkas persyaratan lengkap
1.2.2.1 Pembuatan Draf keputusan dilakukan setelah semua berkas persyaratan lengkap
1.3.1.1 Nota persetujuan dibuat setelah berkas persyaratan lengkap
1.3.2.1 Telahaan staf dibuat setelah nota persetujuan dari BKN
1.3.3.1 Draf Keputusan dibuat setelah ada nota persetujuan dari BKN
1.4.1.1 Ketidakhadiran pasangan Pemohon ijin perceraian
1.4.2.1 Telaahan Staf ijin perceraian dibuat setelah Berita Acara selesai dibuat
1.4.3.1 Draf Keputusan ijin perceraian dibuat setelah Berita Acara selesai dibuat

PESERTA DIALOG KINERJA

a. Nama : Bambang Joko Wiyono, SH
b. NIP : 197810112011011007
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT : Penata / IIIc
d. Jabatan : Analis Penegakan Integritas dan Disiplin SDM Aparatur
e. Unit Organisasi : BKPSDM
PEJABAT PENILAI
a. Nama : Arum Pravita Sari, S.Psi., M.Si.
b. NIP : 198005222005012010
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT : Pembina / Iva
d. Jabatan : Kepala Bidang Peningkatan Kapasitas dan Kinerja ASN
e. Unit Organisasi : BKPSDM
KINERJA

an Disiplin SDM Aparatur

UTCOME/ PRODUK/ LAYANAN EKSPEKTASI PIMPINAN

A PADA UNIT KERJA KUANT SATUAN KUAL WAKTU BIAYA*
am Pengawasan Sekolah
ntauan, penilaian kinerja) dan
13 dok
ngan Pelatihan Guru dan atau
a 10 sekolah binaan.

naan Pengawasan Sekolah

ntauan SNP, Penilaian Kinerja
1 Laporan
pala Sekolah) pada 12 sekolah

1 Laporan
25 Laporan

JA PADA UNIT KERJA

Target penyelesaian
TW1 TW2 TW3 TW4
1
1
1

Waktu penyelesaian
13 maret 2023
5 januari 2023
 8 juli 2023
Sebelum pelaksanaan pembelaj

a Aksi
erah
PPK
saan dari PPK

TTD
an Disiplin SDM Aparatur

i.

TTD
apasitas dan Kinerja ASN