BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN MURID TAHUN 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SEKOLAH :
NOMBOR TELEFON:

MAKLUMAT PEMOHON / MURID

No Mykid
No.Sijil Kelahiran
Nama
Tarikh Lahir
Jantina
Kaum
Agama
Kewarganegaraan
Status tempat kelahiran DALAM NEGARA / LUAR NEGARA
Status OKU ( Orang Kurang Upaya) YA / TIDAK

ALAMAT PEMOHON / MURID

Alamat

Poskod
Bandar
Negeri
No.Telefon

MAKLUMAT SEJARAH PRA SEKOLAH

Pernah menghadiri prasekolah 2017 ? ▫ YA ▫ TIDAK
Nama
Alamat

Poskod
Bandar
Negeri
No.Telefon
 MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON / MURID
REKOD ASAS
Kumpulan Darah ▫ A ▫ B ▫ O ▫ AB
Rhesus Faktor ▫ Positif ▫ Negatif

ALERGI ( Alahan )
Adakah anak Tuan/Puan mempunyai alergi (alahan) ▫ YA ▫ TIDAK
i) Ubatan ▫ YA ▫ TIDAK
Nyatakan alergi sekiranya Ya
ii) Imunisasi ▫ YA ▫ TIDAK
Nyatakan sekiranya Ya
iii) Makanan ▫ YA ▫ TIDAK
Nyatakan sekiranya Ya
iv) Lain-lain ▫ YA ▫ TIDAK
Nyatakan sekiranya Ya

PENYAKIT/ MASALAH KESIHATAN

Adakah murid mengalami atau pernah mengalami penyakit / masalah ▫ YA ▫ TIDAK
i) Lelah ▫ YA ▫ TIDAK
ii) Sawan ▫ YA ▫ TIDAK
iii) Penyakit Darah ▫ YA ▫ TIDAK
iv) Penyakit Buah Pinggang ▫ YA ▫ TIDAK
v) Penyakit Jantung ▫ YA ▫ TIDAK
vi) Kencing Manis ▫ YA ▫ TIDAK
vii) Kekurangan Zat Makanan ▫ YA ▫ TIDAK
viii) Masalah Penglihatan ▫ YA ▫ TIDAK
ix) Talasemia - Pembawa ▫ YA ▫ TIDAK
Talasemia - Pesakit
x) Pendarahan Berlanjutan selepas ▫ YA ▫ TIDAK
Cabutan Gigi
xi) Masalah Pembelajaran ▫ YA ▫ TIDAK
xii) Lain-lain ▫ YA ▫ TIDAK
 REKOD IMUNISASI
Adakah murid telah diimunisasi semasa bayi
VAKSIN
i) B.C.G Hepatitis B ▫ YA ▫ TIDAK
Dos 1 ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
Dos 2 ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
Dos 3 ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
ii) Triple Antigen (DPT) ▫ YA ▫ TIDAK
(Difteria,Pertusis,Tetanus)
Dos 1 ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
Dos 2 ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
Dos 3 ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
Dos Tambahan ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
iii) Haemophilus Infleunza (HIB) ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
iv) Polio ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
v) Measles ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :
vi) MMR ▫ YA ▫ TIDAK Tarikh :

PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DAN IMUNISASI

Murid akan diberi pemeriksaan, rawatan dan suntikan selama murid menghadiri sekolah.
Pemeriksaan dan rawatan kesihatan yang diberikan adalah seperti berikut:

Imunisasi Tahun Satu

- DT ( Difteria Tetanus) ( Dos Tambahan)
- MR ( Measles Rubella)

Imunisasi Tingkatan Satu (perempuan sahaja)

- HPV

Imunisasi Tingkatan Tiga

- Tetanus Toxiod

Imunisasi Tingkatan Empat

- Saringan Talesmia

▫ Ya, saya sebagai penjaga murid BERSETUJU

▫ Tidak, saya sebagai penjaga murid TIDAK BERSETUJU
Nyatakan sebab kerana anda tidak setuju:
 MAKLUMAT PENJAGA

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA PERTAMA

No Kad Pengenalan
Status Bapa/ Penjaga Ibu / Datuk / Lain-lain:
Nama Bapa/ Penjaga
Kaum Bapa/ Penjaga Agama
Negara
Kewarganegaraan Bapa/ Penjaga asal
Nombor HandPhone Bapa/ Penjaga Rumah
Emel Bapa/ Penjaga
Pekerjaan Bapa/ Penjaga
Nama Majikan Bapa/ Penjaga
Alamat Majikan Bapa/ Penjaga

Poskod Negeri
No.Telefon Pejabat
Pendapatan Bapa/ Penjaga
Bilangan Tanggungan Bapa/ Penjaga
Jum Pendapatan Ibubapa/Penjaga
MAKLUMAT IBU / PENJAGA KEDUA
No Kad Pengenalan
Status Ibu/ Penjaga 2 Datuk / Lain-lain:
Nama Ibu/ Penjaga 2
Kaum Ibu/ Penjaga 2 Agama
Negara
Kewarganegaraan Ibu/ Penjaga 2 asal
Nombor HandPhone Ibu/ Penjaga 2 Rumah
Emel Ibu/ Penjaga 2
Pekerjaan Ibu/ Penjaga 2
Nama Majikan Ibu/ Penjaga 2
Alamat Majikan Ibu/ Penjaga 2

Poskod Negeri
No.Telefon Pejabat
Pendapatan Ibu/ Penjaga 2
Bilangan Tanggungan Ibu/ Penjaga 2
Pendapatan Keluarga
 MAKLUMAT PERMOHONAN

MAKLUMAT PERMOHONAN
Negeri
Daerah
Jenis Sekolah yang Dipohon SEKOLAH RENDAH KEBANGSAAN

PILIHAN SEKOLAH
Sekolah Dipohon
Poskod
Bandar
Negeri
No.Telefon
Anggaran jarak dari rumah KM

PERAKUAN PERMOHONAN

▫ Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah
benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, permohonan ini akan terbatal
dengan sendirinya.

▫ Saya membenarkan pihak sekolah mendaftarkan secara online di alamat

http://public.moe.gov.my

Tandatangan atau cop jari ……………………………………

Ibu/Bapa/ Penjaga
No.Kad Pengenalan
Tarikh

SENARAI SEMAK

DOKUMEN ASAL SALINAN SEMAK

Surat Beranak / Sijil Anak Angkat
Bil Utiliti ( Bil TNB / Air / Telefon)
Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga
Surat Nikah / Surat Cerai
Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah ( jika
berkaitan)
Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan
Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan
Imunisasi
 BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN
BAGI IBU BAPA/ PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI
0

Nama Ibu bapa / Penjaga

No Kad Pengenalan
Nama Murid
Nama Sekolah

Hubungan dengan murid

Alamat Ibubapa/ Penjaga

Pekerjaan Ibubapa / Penjaga

Dengan ini saya mengaku bahawa pendapatan purata saya adalah sebanyak
sebulan.

………………………………………. ………………………..
Tandatangan Ibubapa/ Penjaga Tarikh

PENGESAHAN

Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah
dan benar berdasarkan pengetahuan saya.

Tandatangan ……………………………………….
Nama ……………………………………….
Jawatan Rasmi ……………………………………….
Tarikh ……………………………………….
Cap Rasmi

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Majikan/Penghulu/ Ketua Kampung