KEMENTERIAN KESEHATAN REPURLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAVAAN

SUMBERDAVA MANUSIA KESEMATAN
POLUTEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA e
iet phtrtgatgnd
PORMATPENGGKAJIAN PADA REMAJA

Tempat praktik Paskesma Mengkah

23 Agushs 2033
Tanggal pengkajian
Jam pengkajian

AIDENT1TASBIODATA

Nama
Nn Jthan F.E Nama Panggilan han
Dangrrmain, 2 -8-2oUmur tahun
Jenis Kelamin Peem puan Suku/Bangsa Banr
Agama slam
Kelas t7 (Semnan)
Pendidikan MTEN Mengkatp
Pekerjaan Pelaar
Alamat Rumah Menokahp AT-V RN J
TeleponHp 08s222272980
B. IDENTITAS/BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu : Ny.Rina Afrfan Nama Ayah In

Hengky tduard
Umur 38 tahun
Umur
38 tahun
Suku/Bangsa Banjur Suku/Bangsa Dayak
Agama :slam Agama (slam
Pendidikan :D3 Pendidikan 03
Pekerjaan :PtS Pekerjaan PNS
AlamatRumah Mengkakp RT S Alamat Rumah
Mengkaho pTS Rv J
082352 542222
Telepon/Hp 085248S ISO04 Telepon/Hp
ldemitnt Saodara Kndng

Nama T71Amur Jenis Pekerjaan Keteranga

Kelamin
2idan 21-7-20i eleyor
inan Do-9 2eal

D. Alasan kunjungan &Keluhan

d..luar lendir /Caran kepukhan clar vaçina
. **** *****************..***************s********
2 h a r i , Hdak qatal tielak berbav
*******
.. ... ... .. ... oo***one*******************************************

E. Kesehatan ReproduksiRemaja Putri

I. Apakah remaja putrid sudah mengalami haid? Sudah Betum
2. Haid pertama kali pada usia: .2.tahun
3. Siklis haid
a. Teratur : Ya/Tidtkteretr
b. Siklus . . .hari

c. Lamanya .hari

d. Nyeri saat haid ya/ tHdak

e. Keluhan lain saat haid ada/ tidak
f.Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid
Minum obat :¥a/Tidak
Minum jamu : ¥a/ Tidak

ain-lain sebutkan ********************"******"

 ? YaFiele
Apakah pemah mendapatkan infvrmasi tentang kebersihan saat haid
infomasi tentang anemi
? YaPielek
Apakah smndara pernah mendengar
Tidak
6 Apakah saudara permah ada kebhan terlapat henjolan pada payudara o
payudara sendiri
Apakah saudara pernah mendapatkan informasi mengenai pemeriksan
(Sadari) 7: Ya/Thdat
terakhir
8 Apakah saudara mengalami hal berikut dalam I (satu) bulan

Kondisi Ya Tidak
No
Sulit berkonsentrasi
pada saat belajar
Merasa sering letih,
lelah, lesu, lemah, lalai

3. Mudah Sakit

4 Apakah ada obat V

tambahdarah?
Apakah memnium
obat tambah darah
tablet setiap minggu
dan I tablet selama
haid.

9. Apakah pernah mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi: Adta/Tidak ada

hal-hal mengenai kesehatan

10. Saudara mendapat informasi, menanyakan atau membicarakan
reproduksi kepada
a. Teman YaTidak

b. Ibu Ve/Tidak
C. Ayah ¥aTidak

d. Saudara Kandung a/Tidak

e. Keluarga Lainnya : Ya/Tidak

f. Guru :¥a/Tidakk

g Petugas Keseshatan : Ya/Fielak

h. Pemuka Agama :¥a'Tidak

i. Internet YaTidak

i Lain- lain, sebutkan. .

1. Pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi sebagai berikut:

a. Sistem reproduksi manusia Ya /Vidtak

 b. Kehamilan :YafTidak

c. HIV/AIDS Ya/Tidak
d. Infeksi Menular Seksual lainnya: ¥a/'Tidak
c. NAPZA(Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat Adiktif): Ya/Tidak
informasi darn
12. Apakah ada pelayan kesehatan reproduksi/wadah atau tempat memperoleh

konsultasi mengenai kesehatan reproduksi: YfTidak

13. Apa nama tempat tersebut:

a. PIK-R Ya/Tidak

b. Puskesmas PKPR Ya/Tidak

c. Youth Centre Ya/Tidak

d. Lainnya, sebutkan *******************************

e. Tidak ingat/ tidak tahu :Ya/Tidak

14. Layanan tersedia di tempat tersebut
a. Informasi Kespro :Ya/Tidak

b. Konseling :Ya/Tidak
c. Pemeriksaan Kesehatan Ya/Tidak
Ya/Tidak
d. Pengobatan IMS, Alat/Cara Kontrasepsi:
tersebut : ¥aTidak
15. Apakah saudara pernah mengunjungi tempat

NAPZA
F. Riwayat merokok, alkohol dan
: ¥aTidak
1. Apakah saudara pernah merokok
: ¥aTidak
2. Apakah saudara perokok aktif
3. Umur berapa Anda mulai merokok : ¥as'Tidak
merokok: ¥aTidak
4. Apakah dirumah saudara ada yang
5. Apakah saudara pernah minum
minuman beralkohol:4 Tidak
minum minuman beralkohol :. tahun
Umur berapa Anda
. .

6.
7. Apakaha saudara pernah mengkonsumsi narkoba(Narkotika dan bahan atau obat berbahaya)?

aTidak

G. Riwayat kesehatan

. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami sakit?: ¥a Tidak

2. Jika penah, apa diagnosanya? :
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

3. Apakah dirawat di fasilitas kesehatan?

4. Berapa lama?
 S. Apakah ada riwayat alergi? Na/Tidak

6 Jika ada.alergi apa?

H.Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
a. Berapa kali makan dalam sehari:.. .x sehari
b. Apakah ada pantangan makananan: YaTidak, bila Ya sebutkan jenis makanannya

*** **************
** ***

dikonsumsi
c. Makanan dan minuman yang biasa

Jenis makanan Ya Tidak

No.

Nasi V

2 Lauk hewani/ nabati

Sayur V

4. Buah

Air Putih

6. Susu

Makanan cepat saji/ jajanan /

Minuman kotak

2. Pola eliminasi
Pola BAB : teratur/tidak-teratur

Pola BAK:. x / hari

3. Pola istirahat dan tidur istri

Istirahat siang: Ya/Tidak ,berapa lama:.. ..jam
Tidur malam.......jam sehari

4. Pola personal hygiene

* . X/nari

Mandi... **************************"

********************************.*******usu**
X/hari

Sikat gigi.
K e r a m a s .**************************************************
. .X hari
3
/hari
Ganti pembalutsaat haid...
*******************A

..x /hari
Ganti pakaian dalam.. *****************************
 5. Pola latihan danaktivitas

Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari

Apakah melakukan olahraga rutin ? ¥a / Tidak
Sebutkanjenis olahraga yang dilakukan rutin ?.. **** ****** ********************************

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAANFISIK
. Kesadaran umum
Pbaik
*********************************** ***********************************************************************

2. Tanda-tanda Vital
78
Nadi.... X/menit
Respirasi A

20x/menit
/

3
Tekanan darah:. .mmHg Suhu... .

3. BB sekarang. 4g ..kg
TB:... * .ISS
******************** cm

Lila:24cm
IMT: 20,3
4. Muka terlihat pucat :¥aTidak

:¥aTidak
5. Konjungtiva pucat
¥efTidak
6. Telapak tangan terlihat pucat:
ada-benjelantidatadarbenjolen/tidak diperiksa
7. Payudara (bila ada keluhan) :
. PEMERIKSAAN PENUNJANG

. Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pemeriksaan/ 4idak diperiksn

Tanggal 3 8**********************
2012

pemeriksaan Hb: MSgr%

2022
Paltngto Raya 23 Agushs
A..**********d*9*************
.

Mahasiswa
Pembimbing Lahan Praktik

MMGK
Jaindhn
ahs /Md.
...
keb .) ( s* ***********************
Po.62 24 2.22.SSA
NIM.J. ************
NIP96MO.20.7.0S.2001

Merngetehui
Pembfmbing'Institusi

(ENogTharta S sST.m.Kes
NIP.198aOe21..200g12.2 O02
 Acchan kebidaran Rda Remaja
4isdosts
Nn. J.t sia 14 thun dergan Kepurkn
di Puskesnat Menskokp

Hart /Tanggal Selara , 23 Agutus 2022

Purku 09.30 u ib
Tempat Puskesma Mengkatp
berwarna bening dan
mengatakan ada keluar tairan
diratakan
-tn tidak berbav, keuhan
gnta
vaginanya tietak dan
terakhìr tanggal 14 agustus 2022
Seama 2 har, Haiel tan
zian mengguna
mengguna
mene9anh telana dalam 2 kal sehari
en Kewanitaanna dengan
pantyliner sehiap hari tan mencuci
Kan
Sapun pem berhh wanita
KesadaranCM
O Ku: 6ailk
TD io/o mmh R a0m
S 36'c
N 78 m
BB 49 Kg IMT:20.3

TBISS cm HB:.S &%

A - tn. J , usia 14 tahun denaan kpuhhan Fuiologls

- kebutuhan

vital baik dan Nonal

P L.Meelaskan hasi pemeriksaan bahua tanda
dan memben tahukan klíen bahwa klien_mengplam1 kepukhen
Fifologs
Rasionali sasi Hak patieh atas inFormasi meruprkan sekuotv ong
Tuswardi 2018
pal1ng awal dibutuhkan psien (fakhrina ctan

2. Meneloaskan tentpng kepuhhan fholocis yang dialami remrre agar

Klien tebih mengerh tentang Kondis1nya; klien menoerhtntanç
IKondiknyá
Rayvenolisai Kepuikan Fiiologis Cmormul) biaanya erjad1
mehelan dan khudah menghrua,mengalani sres berat,sedlarg
hami au mengalan eleahan . Adapun tairanYang keluar er
ularna Tern ih dan hdak derkau , selain ttu epukhan jnis ini merugán
kan sesuahv yang wajnr.sehingy Hdak diperlukan ttndkan

mglir ter lentu ( Ytsrn, dkk,2017)

ephan
Ehjelaka) pada klien tentang yenyebab terjadinya
adalah Karery
FIstolosis yanç dialam1 salah satv penyebabr/a
mencuci orgun KewaniBruan me nggvrckon abun
p
pantyliner dan
urtuk fietik Tergou)
berk unhi, klieh mengerh clan bersedia
an pnky linev sabun pemberhh uanita
ang
(oriear Yulianty 2018 remajo
Rasionaisat; Menurut
Kepuhhm karena thidak eaham Cara melakukan
mengalam partylîrer terus menes
vulva hygvene dengan berar,memakaj
unhita
elalu dengon Calran pemberhh
Serta mernlberh kan vagim

kan kiE tentan taro mentegch epuhhan cleroan men

4. Memaen 2-3 Sehari,
mencs anh Telara Dkhm
jaya Keberhhan Vagrg ,

Klien m e -
hengkon&vmh makaran sehat dan mengelda Iress

hggrh lentang_peneleyean yang dilenkan

hcberihan Vagia merupakan hal XaNE Pg
Ka oralisah Mehsaga Sansgt bereneauh
penins unht mehtesoh kepthhan Makar
pada kesehatan termouk kesohatan vagina . kepuhhan Tuga dipenga
ruhi oleh shrey karehn shess dapat meningkat kan hemmen
darah, merghin|
Adonalin Yang menytbabkan benyempitan pembuluh
(Veshne 201
dan stess daa mengurang Kepuhhan

S. Memben kan KE tentang persiaan digaat Stklus engfrvaj

berlongung: Vagina lebh Seóng clibershan can merggarh
pembelurt setering mungkin i Klien mengerh tentang perelcuran
Yang dieri kan.
Kasicrelisar1 Soat Siklus mens hruas mehgganh pem6alvt|
dan enaga kesehatan vacgna sangat penkirk. nengpnh
pembalut 2-3 kati sehan, Seka vaçina dengan hgu bersh,
dan bapan detcan ke bekakang (arah vainar ke anur).Ha in
uhhuk menghindar baklen yang ada disekitar anus berpirdh
k Vagina ( Veskoe 201)
. Mehgaryrkan klieh unh1k rengkonsvma minuman kunyt
isam unk mengvrang kepunhan at dengan tara merebvs
 Bo brom Kunyn, 8ogram asam tun,
130 ornm gula auA
uc tu, ceuJung Jendoh
ieh Ihum utnhk kebuh han kth gaan
Lara dan alr lder
dlgminon Canskir (t 260 m
Sehtp hav selahs 7-1o Aan, hanun telak dipevbclehtan dlm
Sehn ebih dari 3
tangktr , klirh me rh dan arudin
mencoba un he onsik uti avran Ya diber han
Rasionadi sasi Memtt Abdy danear(261g)kanturgan
bchan alam numan kunyil atam tn men5 and ung kureumi
rperan Sebayi cnh bakler, ahk rmdang dan a
oksidan.
T. Mngnjur kan klien Untvk hen cuC Vagim dergan qir
rebusan daun ih hijav dengen tara dmbii e va ira
Selam 6 han erhvrut-tvn, pap malam ham uhve may
t

hilanskan pihan klieh mengeth dan ahan megsnh)

dangan ir rebusan Sirh
Sabvn penCuC Vvaga
Rajolisgi Slptanhmikro tan strih htyaU Sannd
apeat k a disunr kah unhk meno bah intekh nikro
Oranisme patogen pada wbh manSia , misalnya Menghanbat
per mlvharn

8. Meuberñ tahukan kapdn klien umuk kondoli hemeikica

6erturang&
kandi kepuskanys apaik kelukan tidsk 6erkuran
dan kelvar air berwana kuning, kohiyavan ,puk
Susugatal erbau dan Vagm i klieh bersedia khkat|
aala kelukn ang dirax-kah 1dnk &rkurar

9. Mehdotuentahkan hanl ahan aht elch dibehkanj

As uHan klah di dokuren tskan_ rs kunyngan
ESEHATA Praklek

RCHGKAR
Ha A.Md kelb Jalmghun
gBggto 2017os 2 00 NIM,P0-62-2y.2 12 154
XMevetdh
Petimby Lh

Ene Charla S.sST Mk .

N.9SGo63 209L 002

Foto Kegiatan Asuhan Kebidanan Fisiologi Holistik Remaja
 REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN

PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN KESED

BADAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

3230730
Na. 30/32
Far.
Palangka Raya 73111-Kalimantan Tengah Telp/
3221768,
(0536] MLANORAA
Jalan Ceorge Obos Email: poltekkespalangkaraya@email.com
Website : www.poliekkes palangkaraya.ac.id

MENSTRUASI
DAFTAR TILIK SKRINING

Nama Klien
Nn.S
Tempat Mengkahr A7.V

Tanggal/ Waktu 23 Agusws 2022

skala sbb
Nilai setiap kinerja yang diamati menggunakan
dilakukan
0 Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan sesuai urutan
tidak dengan benar atau tidak
Langkah kerja atau kegiatan
(apabila harus berurutan)
benar tetapi ragu-ragu
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan
benar dan percaya diri
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan
observasi ini
N'A : Langkah kerja atau kegitan tidak diperlukan dalam

Nilai
LANGKAH/TUGAS NJA

PERSIAPAN

1. Tempat
Bersih
Penerangan yang cukup
Sirkulasi udara baik

2. Alat/ Bahan
Alat Tulis
Lembar Cheklist

PELAKSANAAN

salam
. Sambut remaja dan keluarga dengan mengucapkan
duduk
dengan ramah dan sopan dan mempersilahkan
dikursi yang disediakan dan berhadapan dengan bidan.
2. Duduk berhadapan dengan remaja dan mempertahankan
kontak mata
P