ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC)

PADA Ny. I DENGAN G3 P1001 AB01 UK 24-25 MINGGU

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Maternitas

Dosen Pembimbing Akademik:

Ns. Muldefi Choiriyah, M.Kep

Disusun oleh:
Winda Tri Anggraeni Putri
200070300111014
Program Reguler – Kelompok 2E

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
BENTUK LAPORAN
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Winda Tri A.P.. .Tanggal pengkajian : 9/3/2021, jam : 09.00
NIM : 200070300111014................Ruangan/ RS/ PKM : Kedungkandang

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial pasien : Ny. I No. RM:
2. Status Obstetrik : G3 P1001 Ab01 Usia kehamilan: 24-25 mgg
3. Diagnosa Medis : G3 P1001 Ab01
4. Usia : 23 thn
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan terakhir : SD
9. Alamat : Kota Lama 5/8
10. Inisial Suami : Tn. S
11. Usia : 30 thn
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Wiraswasta
14. Pendidikan terakhir : S1
15. Alamat : Kota Lama 5/8

Keluhan Utama : Klien tidak memiliki keluhan saat datang

Riwayat Kesehatan Saat Ini: Klien menyatakan sudah hamil 3 kali ini dan pernah mengalami keguguran sekali,
dan anak pertama sekarang berumur 3,8 tahun, sebelumnya klien menggunakan KB pil.

Riwayat Kesehatan Umum:

1. Riwayat Operasi : -
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH): -
3. Riwayat alergi : -
4. Riwayat penggunaan obat-obatan: -
5. Riwayat penyakit keluarga
o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) : tidak ada
o Riwayat gangguan psikiatri: tidak ada

Riwayat obstetric dan ginekologi

A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT: 15-09-2021
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL): 11-06-2021
d. Pemeriksaan ANC:
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : 1 kali, (teratur/tidak teratur), jika tidak teratur,
alasannya……………………………..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…-… minggu
f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, 5 kali

B. Riwayat Obstetric
a. Usia saat Menarche: 14 tahun.
b. Lama Menstruasi : 7 Hari
c. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur
d. Keluhan saat menstruasi : tidak ada
e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari ..saat penuh (3xsehari) kali.
C. Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
c. Gatal (ya/tidak)
2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
3. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun.....................,
penyebab:…………………………………………………………………………

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

No Jenis Jenis Lama
Tahun Penolong selama anak dalam
persalinan kelamin menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1 2017 Normal Bidan Laki-laki - 3,8 th 2 th -
2 aborsi dokter - - - - -
3
4
5

E. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

No. Jenis KB Tahun Mulai Lama Pemakaian Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1 Pil 2018 2 -
2
3
4
5

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Tanda – tanda vital
TD saat ini : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,2 ˚C
Pernafasan : 23 x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
o BB sekarang: 58 Kg, BB sebelum hamil: Kg
o TB : 150 cm
o LILA: 24 cm

d. Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala Leher
a. Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala
(ya/tidak)
b. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
c. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur), konjungtiva
(anemis/normal).
d. Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan (ya/tidak)
e. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa (merah/pucat/kebiruan), caries
dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak).
f. Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan pendengaran (ya/tidak)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea (simetris/tidak), pembesaran
kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan (ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:
 2. Thorak
a. Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
b. Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan : ronki / , wheezing /
c. Payudara
 Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
 Pengisian ASI : teraba keras/tidak
 Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
a. Uterus
 Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie gravidarum (ya/tidak)
 Nyeri pinggang (ya/tidak).
 Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…....minggu.
 Pemeriksaan Manuver Leopold:
o Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
TFU : 22 cm
o Leopold II :
Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/
kepala Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/
kepala Denyut jantung janin : 148 x/mnt
o Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum).
o Leopold IV : bagian masuk PAP
(konvergen/sejajar/divergen) Taksiran Berat Janin : 1860 gram.
o TB= (TFU-12) x 155
= (22-12) x 155
= 1550 gr

b. Fungsi pencernaan
 Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual..........kali
 Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual..........kali
 Bising Usus : 15 kali/menit
 Eliminasi
 BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi 4-5x/hari -
Jumlah urin 1,5 liter -
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

 BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi 1x/hari -
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

 Nutrisi dan
cairan
• Asupan nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan 3x sehari -
Jenis makanan Sayur + nasi + lauk
-
 Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum 6 gelas sehari -
Jenis minuman Air putih -

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital
a. Kebersihan vagina:
b. Keluaran vagina: tidak
ada/darah/keputihan Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
B au :
c. Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya,
maka Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
 Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
 Edema : ya/tidak, jika ya,
maka Jenis edema: pitting/non
pitting Derajat pitting edema:
+1/+2/+3/+4
b. Ekstremitas bawah
 Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
 Edema : ya/tidak, jika ya,
maka Jenis edema : piting/non pitting
Lokasi :
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
 Varises : ya/ tidak
 Reflex patella : +/ -, jika positif :
+1/+2/+3/+4 Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik
ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

a. Kebiasaan tidur : lama 7-8 jam, frekuensi 1 kali, pola tidur saat ini: tidak terganggu
b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka
lokasi: Waktu muncul keluhan:
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan: -

7. Keadaan mental
a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini : senang
b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini : bahagia
c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini : anak lahir sehat
Masalah khusus dalam keadaan mental: -

8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:

Perokok aktif: ya/tidak; minum alkohol: ya/tidak; obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan :

9. Persiapan kehamilan dan Persalinan

a. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan , jika sudah pernah mendapatkan informasi tersebut).

No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber informasi

1 Tanda bahaya kehamilan  Bidan
2 Nutrisi ibu hamil  Bidan
3 Senam ibu hamil 
4 Persiapan persalinan  Bidan
5 Menyusui/ASI Eksklusif  Bidan
6 Lain-lain, sebutkan………
b. Rencana tempat melahirkan: Bidan
c. Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: Sudah dicicil. Karena sudah ada pengalaman
d. Rencana perawatan bayi: dirawat sendiri
e. Rencana menyusui: asi ekslusif
 10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini : -
Klien diberikan obat Fe dan Kalk

11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):

Hb: 9,5 gr% (N. L=13-18, P=12-16)

Alb: (+)
Red: (-)
Goldar: B
HIV: NR
HBsAg: NR

12. Diagnosa Medis : G3 P1001 Ab01

13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining

Kehamilan Beresiko):
Hasil Rincian Skor:
Total skorL 6
Interpretasi: Kondisi Risiko Tinggi
(bidan/ dokter di PKM/ BPM)

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

a. Masalah Keperawatan: Kesiapan Persalinan

b. Perencanaan kunjungan rumah: -

2

4
Skor 6: Tergolong KRT (kehamilan risiko tinggi)

Perawatan dilakukan Bidan dan dokter, dirujuk ke bidan pkm dan rencana persalan
di pkm/RS ditolong oleh bidan/dokter.
Analisa Data
No. Data Penunjang Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Perubahan fisiologis saat Kesiapan
- Klien mengatakan tidak kehamilan (trimester II) Persalinan
ada keluhan ↓
- Klien senang dengan Klien ingin kontrol kehamilan
kehamilannya dan untuk mengetahui kesehatan
berharap anaknya kandungannya
sehat ↓
- Klien ingin kontrol Klien senang dengan
kehamiln kehamilannya dan berharap
- Klien mengatakan ingin anaknya sehat
mengetahui kesehatan ↓
kandungannya Hasil lab klien,
Hb: 9,5 gr% (N. L=13-18,
DO: P=12-16)
- Tanda-tanda vital: Alb: (+)
RR: 23 x/menit Red: (-)
Nadi: 80x/menit Goldar: B
TD: 110/70 mmHg HIV: NR
Suhu: 36,2°C HBsAg: NR
- Terdapat massa pada ↓
abdomen (janin) Usia kehamilan: 24-15 minggu,
- Pasien datang ke PKM diberi terapi Fe dan Kalk
dengan usia kehamilan: ↓
24-15 minggu, diberi Kesiapan Persalinan
terapi Fe dan Kalk
- Hasil lab:
Hb: 9,5 gr% (N. L=13-
18, P=12-16)
Alb: (+)
Red: (-)
Goldar: B
HIV: NR
HBsAg: NR

Prioritas Dianosis Keperawatan

1. Kesiapan persalinan berhubungan dengan status kesehatan ibu dan janin
sehat ditandai dengan keinginan klien untuk mengetahui kesehatan
kandungannya
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Kesiapan persalinan berhubungan Status Anterpartum Edukasi Persalinan
dengan status kesehatan ibu dan No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Observasi
janin sehat ditandai dengan keinginan . 1. Identifikasi tingkat pengetahuan
klien untuk mengetahui kesehatan 1 Kelekatan 2. Identifikasi pemahamana ibu tetang
kandungannya emosional perslinan
dengan janin Terapeutik
2 Koping dengan
Tujuan : 1. Sediakan materi dan media pendidikan
ketidaknyamanan
Setelah dilakukan edukasi Kesehatan
kehamilan
persalianan, diharapkan klien dapat 3 Protein urine 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
menerapkan gaya hidup yang tepat kesepakatan
4 Berat badan
untuk persalinan sesuai dengan 3. Beri kesempatan untuk bertanya
indikator 5 Tekanan darah 4. Berikan reinforcement positif terhadap

6 Hemoglobin perubahan perilaku ibu

Edukasi
7 Frekuensi nadi
1. Jelaskan metode persalinan yang ibu
8 Frekuensi napas inginkan
2. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
9 Suhu tubuh
3. Anjurkan ibu mengikuti kelas hamil saat
usia kandungan diatas 36 minggu
Tingkat Pengetahuan 4. Anjurkan ibu cukup nutrisi, minta ibu untuk
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 minum air putih yang banyak
. 5. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya
1 Perilaku sesuai
persalinan
anjuran
2 Verbalisasi 6. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda
mindat dlam persalinan
belajar 7. Ajarkan ibu teknik meredakan kecemasan
3 Kemampuan atau ketidaknyamanan saat persalinan
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya
sesuai topik
4 Perilaku sesuai
dengan
pengetahuan
5 Kemapuan
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topik
6 Pertanyan
tentang masalah
yang dihadapi
7 Persepsi yang
keliru tentang
masalah yang
dihadapi
 DAFTAR PUSTAKA
X
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.