LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tn X
ICH (intracranial hemoragic)
Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Emergency Kasus Trauma

Pembimbing Akademik : Ns. Bintari Ratih Kusumaningrum, S.Kep., M.Kep.

Pembimbing Klinik : Wiwit Widyawati, S.Kep., Ners

Disusun Oleh:

Gioni Arthur Ascentis NIM.165070201111003

KELOMPOK 3A

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn X

 DENGAN POST KILL MOTOR VS MOBIL

I. Identitas Pasien
Nama : Tuan X
Usia : Tidak terkaji
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
No. Reg : …………………………………………………………………..
Diagnosa medis : ICH (intracranial hemoragic)
Tanggal MRS : 15 November 2020
Jam MRS : 15.00
Tanggal pengkajian : 15 November 2020
Jam pengkajian : 15.00
II. Data Subyektif
 Keluhan utama
Penurunan kesadaran
 Provocative Tidak terkaji
 Quality Tidak terkaji Regio/Radiation
 Severe-severity Tidak terkaji
 Skala Tidak terkaji
 Time Tidak terkaji
 Mekanisme kejadian/ MIVT (mechanism of injury, injury sustained, vital signs,
treatments)
Bertabrakan motor dengan mobil, ditemukan deformitas GCS 234

 Riwayat penyakit dahulu

Tidak terkaji
III. Data Obyektif
 Airway Tidak terkaji
 Breathing Tidak terkaji
 Circulation Tidak terkaji
 Disability Tidak terkaji
 Exposure Tidak terkaji

 Head to Toe Examination

 Keadaan Umum Tidak terkaji

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 2

  Kepala dan Wajah
- Kepala
Babras pada daerah muka, V app di daerah muka sebelah kanan CGS 234
- Mata
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Telinga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Hidung
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mulut
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Leher
Deviasi trakea

 Dada
Jantung :

TD: 100/70 mmHg

Nadi: 97x/menit

Paru :
RR: 24x/menit
Sesak (+)

 Perut dan Pinggang

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Pelvis dan Perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

  Ekstremitas
Atas
Tidak terkaji
Bawah
Tidak terkaji
 Inspect posterior surface
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 97x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 37
 Lab darah :
 Lab urin :
 ECG :
 Rontgen :
 USG :
 CT Scan :
 BGA :
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : ……………………………………………………….
 SpO2 : 88
 pH : ……………………………………………………….
 HCO3 : ……………………………………………………….

V. Therapi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Analisa Data

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

 No Tanda Etiologi Problem
1 DS: Kecelakaan lalu lintas Risiko perfusi jaringan
DO: serebral tidak efektif
- Tidak sadar Trauma Kepala (D.0017)
- CGS 234 Beresiko mengalami
- Sesak nafas Fraktur linier, fraktur penurunan sirkulasi
- RR 24 comminited, Fraktur darah ke otak
- T= 37 depressed, Fraktur basis
- SpO2: 88
- Babras daerah muka TIK Meningkat
- Deviasi Trachea
- CT Scan ICH Respon fisiologis otak

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak

Gangguan metabolism

Edema otak

Gangguan perfusi jaringan

serebral

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

 2 DS: Trauma kepala Bersihan jalan nafas
DO: tidak efektif (D.0022)
- Tidak sadar Kontusio, menekan medulla
- CGS 234 oblongata
- Sesak nafas
- RR 24 Gangguan kesadaran, TTV,
- T= 37 kesadaran neurologi
- SpO2: 88
- Babras daerah muka Kemampuan batuk menurun
- Deviasi Trachea
- CT Scan ICH Kurang mobilitas fisik dan
produksi secret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

VI. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

 1 Risiko perfusi jaringan serebral
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

VII. Intervensi Keperawatan
Dx Kep Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Jam Rasional
Risiko perfusi 15 September Setelah dilakukan intervensi 1x24 SLKI: Perfusi Serebral (Meningkat)
jaringan 2020 jam diharapkan klien dapat kembali 1. Tingkat kesadaran (Cukup meningkat)
serebrak tidak sadar 2. Kognitif (Cukup meningkat)
efektif 3. Tekanan intra kranial (Cukup menurun)
4. Sakit kepala(Cukup menurun)
5. Gellisah (Cukup menurun)
6. Kecemasan (Cukup menurun)
7. Agitasi (Cukup menurun)
8. Demam (Cukup menurun)
9. Nilai rata-rata tekanan darah (Cukup membaik)
10. Kesadaran (Cukup membaik)
11. Reflek saraf (Cukup membaik)

SIKI: Managemen Peningkatan TIK

1. Edentifikasi penyebab peningkatan TIK
(misalnya lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
2. Monitor tanda dan gejala TIK (mis, tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor gelombang ICP
4. Monitor status pernapasan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 8

 5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor cairan serebrospinal
Teraupetik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi Fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Hindari penggunaan PEEP
5. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Bersihan 13 Setelah dilakukan tindakan SLKI : Bersihan jalan napas
jalan napas September keperawatan di IGD ,
1. Batuk efektif (meningkat)
tidak efektif 2020 diharapkan gangguan
pertukaran gas pada klien dapat 2. Produksi sputum (menurun)
teratasi
3. Dispnea (menurun)

4. Mengi (menurun)

5. Frekuensi napas (membaik)

6. Pola napas (membaik)

SIKI: manajemen jalan napas

Observasi

1. monitor pola napas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

 2. monitor bunyi napas
3. monitor sputum

terapeutik

1. pertahankan kepatenan jalan napas dengan

head-tilt dan chin-lift(jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
2. posisikan semi fowler atau fowler
3. lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
4. berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi

1. kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran, mukolitik, jika
diperlukan

SIKI : Pemantauan respirasi

Obsevasi

1. monitor frekuensi, irama ,kedalaman dan

upaya napas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

 2. monitor adanya sumbatan jalan napas

3. palpasi kesimetrisan ekspansi paru

4. Auskultasi bunyi napas

5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

terapeutik

1. atur interval pemantauan respirasi sesuai

kondisi pasien

2. dokumentasikan hasil pemantauan

edukasi

1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan,

jika memunginkan

VIII. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12
IX. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
 RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
 Sa O2: 85%, CRT: 3”
 Pernafasan cuping hidung
 Wheezing berkuang
O  Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat

A  Masalah sebagian teratasi

 Pertahankan intervensi
Observasi TTV
P
Monitor status hemodinamik (Misalnya frekuensi jantung, tekanan darah
Monitor intake dan output cairan
 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
 Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
 Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
 Masalah sebagian teratasi
Pernapasan sudah tidak memakai otot bantu pernapasan
E

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 15 septmber 2020
jam 15.00 WIB dengan diagnosa medis CHF + Hipertensi.telah diberikan tindakan di
atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah sakit kunjungan rutin ke 1 .mulai
tanggal 15 September 2020

Terapi obat yang diberikan.:

Obat bronkodilator

Anjuran :
Hindari asap rokok dan polusi udara dan pekerjaan yang berat

Malang, ………………………….
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14