LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tn S
DENGAN CHF + Hipertensi
Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Emergency Kasus Non Trauma

Pembimbing Akademik : Ns. Bintari Ratih Kusumaningrum, S.Kep., M.Kep.

Pembimbing Klinik : Wiwit Widyawati, S.Kep., Ners

Disusun Oleh:

Gioni Arthur Ascentis NIM.165070201111003

KELOMPOK 3A

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S
DENGAN CHF + Hipertensi

I. Identitas Pasien
Nama : Tuan S
Usia : Tidak terkaji
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
No. Reg : …………………………………………………………………..
Diagnosa medis : CHF Stage C + Hipertensi
Tanggal MRS : 15 November 2020
Jam MRS : 15.00
Tanggal pengkajian : 15 November 2020
Jam pengkajian : 15.00
II. Data Subyektif
 Keluhan utama
Nafas cepat, ku lemah
 Provocative Tidak terkaji
 Quality Tidak terkaji Regio/Radiation
 Severe-severity Tidak terkaji
 Skala Tidak terkaji
 Time Tidak terkaji
 Mekanisme kejadian/ MIVT (mechanism of injury, injury sustained, vital signs,
treatments)
Tidak terkaji

 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Peyakit Hipertensi dan Diabetes mellitus tidak terkontrol
III. Data Obyektif
 Airway Tidak terkaji
 Breathing Tidak terkaji
 Circulation Tidak terkaji
 Disability Tidak terkaji
 Exposure Tidak terkaji

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 2

  Head to Toe Examination
 Keadaan Umum Tidak terkaji
 Kepala dan Wajah
- Kepala
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mata
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Telinga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Hidung
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mulut
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Leher
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 Dada
Jantung :

TD: 170/90 mmHg

Nadi: 110x/menit

Paru :
RR: 34x/menit
Ronchi (+)

 Perut dan Pinggang

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

 ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Pelvis dan Perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Ekstremitas
Atas
……………………………………………………………………………………………
Bawah
Ada non pitting edema pada kedua tungkai kaki

Bawah
Jejas dan paralisis.
 Inspect posterior surface
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Tekanan darah : 170/90 mmHg
 Nadi : 100x/menit
 RR : 30x/menit
 Suhu : 36
 Lab darah :
 Lab urin :
 ECG :
 Rontgen :
 USG :
 CT Scan :
 BGA :
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : ……………………………………………………….
 SpO2 : 98

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

  pH : ……………………………………………………….
 HCO3 : ……………………………………………………….

V. Therapi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1 DS: Disfungsi Perfusi Perifer tidak
DO: efektif (D.0009)
- Sesak nafas (+) Kontraktilitas berkurang Perununan sirkulasi
- TD 170/90 darah pada level
- Nadi 110X/MENIT Beban jantung meningkat kapiler yang dapat
- RR 34 mengganggu
- T= 36 CHF kiri metabolisme tubuh
- SpO2: 98
CHF

Gagal pompa ventrikel kiri

Forward failure

Cardiac output menurun

Penurunan suplai darah ke

jaringan

Gangguan perfusi jaringan

2 DS: Disfungsi Hipervolemia (D.0022)

- Klien mengeluh sesak nafas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

 - Klien mengeluh tidak bisa Kontraktilitas berkurang
berjalan dikarenakan
pembengkakan di kaki Beban jantung meningkat
DO:
- Sesak nafas (+) CHF kiri
- TD 170/90
- Nadi 110X/MENIT CHF
- RR 34
- T= 36 Gagal pompa ventrikel kiri
- SpO2: 98
- RPD CHF dan HIPERTENSI Forward failure
- Non pitting edema kedua
tungkai kaki Cardiac output menurun

Renal flow menurun

Peningkatan volume cairan

intravaskuler, interstisial atau
intraseluler

Hipervolemia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

 3 DS: Disfungsi Gangguan pertukaran
- klien terlihat sesak nafas dan Gas (D.0003)
menggunakan otot bantu Kontraktilitas berkurang Kelebihan atau
pernapasan kekurangan oksigenasi
DO: Beban jantung meningkat dan atau eliminasi
- Sesak nafas (+) karbondioksida pada
- TD 170/90 CHF kiri membrane alveolus-
- Nadi 110X/MENIT kapiler
- RR 34 CHF
- T= 36
- SpO2: 98 Gagal pompa ventrikel kiri
- RPD CHF dan HIPERTENSI
- Non pitting edema kedua Backward failure
tungkai kaki
LVED naik

Peningkatan Tekanan Vena

Pulmonal

Tekanan Kapiler paru

meningkat

Edema paru

Cairan masuk dalam elveoli

Gangguan pertukaran Gas

VI. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Hipervolemia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 8

 2 Gangguan pertukaran Gas
3 Perfusi Perifer tidak efektif

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

VII. Intervensi Keperawatan
Dx Kep Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Jam Rasional
Hipervolemia 15 September Setelah dilakukan intervensi 1x24 SLKI: Curah Jantung (Meningkat)
2020 jam diharapkan pola nafas menjadi 1. Kekuatan nadi perifer (Cukup meningkat)
membaik atau sesak nafas teratasi 2. Cardiac todex (Cukup meningkat)
3. Left ventricular stroke work index (LVSWI)
(Cukup meningkat)
4. Stroke volume indeks (Cukup meningkat)
5. Palpitasi (Cukup menurun)
6. Bradikardi (Cukup menurun)
7. Takikardi (Cukup menurun)
8. Gambaran EKG aritmia (Cukup menurun)
9. Lelah (Cukup menurun)
10. Edema(Cukup menurun)
11. Distensi Vena Jugular (Cukup menurun)
12. Dipsnea (Cukup menurun)
13. Oliguria (Cukup menurun)
14. Sianosis (Cukup menurun)
15. Tekanan darah (Cukup membaik)
16. Capilarry refill time (Cukup membaik)

SIKI: Managemen Hipervolemia

1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
(misalnya ortopnea, dispnea, edema, JLP/CVP
meningkat, ferlek hepatojugular positif, suara

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

 nafas tambahan)
2. Identifikasi penyebab hypervolemia
3. Monitor status hemodinamik (Misalnya frekuensi
jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
POMP, CO, CI), jika tersedia
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemekonsentrasi (misalnya kadar
natrium, BUN, haematocrit, berat jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan onkotik plasama
(mis. Kadar protein dan albumin meningkat)
7. Monitor efek samping diuretic (mis hipotensi
ortostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatermia)
Teraupetik
1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
3. Timbang berat badan setiap hari paa waktu
yang sama
Gangguan 15 September Setelah dilakukan intervensi 1x24 SLKI: Pola Napas (Membaik)
Pertukaran 2020 jam diharapkan pola nafas menjadi 1. Ventilasi semenit (Cukup meningkat)
Gas efektif 2. Kapasaitas fital (Cukup meningkat)
3. Diameter thoraks anterior-posterior (Cukup
meningkat)
4. Tekanan ekspirasi (Cukup meningkat)
5. Tekanan inspirasi (Cukup meningkat)
6. Penggunaan otot bantu napas (Cukup menurun)
7. Dipsnea (Cukup menurun)

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

 8. Pemanjangan fase ekspirasi (Cukup menurun)
9. Ortopnea (Cukup menurun)
10. Pernapasan pursed teap (Cukup menurun)
11. Pernapasan cuping hidung (Cukup menurun)
SIKI: Pemantauan Neurosensori
8. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
9. Monitor tingkat kesadaran menggunakan GCS
10. Monitor tingkat orientasi
11. Monitor TTV

Perfusi Perifer 15 September Setelah dilakukan intervensi 2x24 SLKI: Status Sirkulasi
Tidak efektif 2020 jam diharapkan edema dapat 1. Kekuatan nadi cukup meningkat
teratasi 2. Output urine cukup meningkat
3. Pucat cukup menurun
4. Akral dingin cukup menurun
SIKI: Perawatan Sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

VIII. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14
IX. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
 RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
 Sa O2: 85%, CRT: 3”
 Pernafasan cuping hidung
 Wheezing berkuang
O  Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat

A  Masalah sebagian teratasi

 Pertahankan intervensi
Observasi TTV
P
Monitor status hemodinamik (Misalnya frekuensi jantung, tekanan darah
Monitor intake dan output cairan
 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
 Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
 Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
 Masalah sebagian teratasi
Pernapasan sudah tidak memakai otot bantu pernapasan
E

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 15

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 15 septmber 2020
jam 15.00 WIB dengan diagnosa medis CHF + Hipertensi.telah diberikan tindakan di
atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah sakit kunjungan rutin ke 1 .mulai
tanggal 15 September 2020

Terapi obat yang diberikan.:

Obat bronkodilator

Anjuran :
Hindari asap rokok dan polusi udara dan pekerjaan yang berat

Malang, ………………………….
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 16